poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Udar mózgu - czynniki ryzyka, zapobieganie, objawy i wybór programu rehabilitacji

Działy pokrewne » Porady medyczne » Udar mózgu - czynniki ryzyka, zapobieganie, objawy i wybór programu rehabilitacji

Udar jest na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów w krajach rozwijających się. Około 25% pacjentów po udarze ginie z powodu udaru lub jego komplikacji, a prawie 50% z powodu długoterminowych powikłań. Tylko 26% wraca do zdrowia i normalnie funkcjonuje.

Często uważa się zawały serca, tzw. „ataki serca” za czynnik zagrażający życiu, natomiast mniej uwagi przykłada się do udaru, ale świadomość, że udar również jest ostrym stanem zagrażającym życiu przyczyniła się do określania udaru jako „atak mózgu”. Udar z powodu zakrzepu jest główną przyczyną ataku mózgu i może być spowodowany przez miażdżycę, nadciśnienie i choroby powodujące nadmierne krzepnięcie krwi, takie jak migotanie przedsionków i zastawkowe wady serca. Czas po którym rozpocznie się leczenie jest równie ważny jak w przypadku ataku serca.

Udar i zawał serca mają więc wiele wspólnego. Żeby wydajnie funkcjonować, serce i mózg muszą mieć stały dopływ krwi, która dostarcza niezbędnego tlenu i substancji odżywczych. Zawał serca lub udar mózgu następuje kiedy przepływ krwi w tych organach przez zbyt długi okres czasu będzie niewystarczający. Jak z tego wynika, jeżeli u kogoś występuje ryzyko zawału serca, to jest on również narażony na niedokrwienie mózgu, a przez to na udar.

Nie rozpoznanie objawów udaru, a niekiedy brak wiary w możliwość całkowitego wyleczenia osób po udarze przyczyniło się do zaniechania szukania pomocy lekarskiej przez wiele osób. Nie należy sądzić, że udar jest nieuleczalny, bowiem taka postawa przyczynia się do zwiększenia śmiertelności, prowadząc na początku do przyjęcia postawy „wyczekiwania”, zamiast skupienia uwagi na leczeniu udaru jako stanu nagłego zagrożenia życia.

CZYNNIKI RYZYKA UDARU

Są dwa rodzaje czynników ryzyka udaru, niektóre mogą być wyeliminowane, a niektóre nie:

1. Czynniki ryzyka które podlegają zmianie (zależne od pacjenta):
   • nadciśnienie
   • palenie papierosów
   • choroby serca
   • wysoki poziom cholesterolu
   • nadużywanie alkoholu
   • otyłość
   • siedzący tryb życia
   • cukrzyca
   • podwyższony hematokryt (wzrost liczby krwinek czerwonych)
   • doustna antykoncepcja (szczególnie dla kobiet palacych)
   • stres
2. Czynniki nie podlegające zmianie:
   • wiek (ryzyko wzrasta wraz z wiekiem). Dwie trzecie udarów występuje u osób po 65 roku życia
   • płeć - z niewyjaśnionych powodów, udary występują 25% razy częściej u mężczyzn niż u kobiet
   • rasa - występowanie udaru różni się u różnych ras, prawdopodobnie z powodów genetycznych
   • warunki socjalne, takie jak styl życia i środowisko również mogą grać rolę
   • rodzinne, lub indywidualne uwarunkowania - historie chorób naczyń mózgowych w rodzinie.

ZAPOBIEGANIE UDAROWI

Wyróżnia się dwa typy zapobiegania udarowi mózgu. Pierwszy polega na zapobieganiu wystąpienia udaru, drugi zapobiega powtórnemu udarowi. Zmierzono, że redukowanie możliwości wystąpienia udaru jest równoważne z zapobieganiem zawału serca. Podstawowe zasady zdrowego stylu życia zawierają spożywanie potraw niskotłuszczowych, z niską zawartością cholesterolu i soli, regularny wysiłek fizyczny, kontrolę wagi, monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi oraz poziomu cholesterolu we krwi i nie palenie tytoniu.

Jeżeli ryzyko udaru jest wysokie z powodu zaawansowanej miażdżycy, wysokiego ciśnienia tętniczego krwi lub występowania w wywiadzie chorób serca, przejściowych ataków niedokrwiennych mózgu albo przejścia udaru mózgu, wówczas należy regularnie odwiedzać lekarza. Jeżeli występuje ryzyko zatkania naczynia przez zakrzep, lekarz może zalecić aspirynę w małych dawkach w celu obniżenia agregacji płytek krwi (celem „rozrzedzenia krwi”).

Osoby, które przeszły udar mózgu mają zwiększone ryzyko wystąpienia ponownego udaru, szczególnie w czasie pierwszego roku po pierwszym udarze. Ryzyko to podwyższa się dodatkowo u pacjentów w starszym wieku, z nadciśnieniem, wysokim cholesterolem, cukrzycą, otyłością, u których występują przemijające ataki niedokrwienia (TIA), choroby serca, u palaczy tytoniu, nadużywających alkohol oraz leki. O ile pewne na pewne czynniki ryzyka udaru nie mamy wpływu, to pozostałe można zredukować stosując odpowiednie leczenie oraz zmieniając styl życia.

W momencie wystąpienia udaru mózgu, leki powinny być podane przed upływem trzech godzin, dlatego chory z podejrzeniem udaru musi się znaleźć jak najszybciej na oddziale intensywnej terapii.

RODZAJE UDARÓW

Jak w przypadku prawie wszystkich chorób sercowo-naczyniowych, udary są głównie wynikiem zredukowania dopływu krwi do mózgu, co owocuje jego niewydolnością lub śmiercią. Większość udarów powstaje, gdy skrzepliny krwi zmniejszają przepływ utlenowanej krwi do jakiejś części mózgu.

Przemijający atak niedokrwienny (TIA)

Około 1/3 wszystkich udarów jest poprzedzona jednym lub więcej „mini-udarami”, znanymi jako przemijające epizody niedokrwienne (TIA). TIA może nastąpić dni, tygodnie, a nawet miesiące przed udarem. TIA jest spowodowany przez tymczasowe przerwy w przepływie krwi przez mózg. Objawy szybko postępują w stosunkowo krótkim czasie, zazwyczaj w kilka minut do kilku godzin i zawsze ustępują w ciągu 24 godzin. Jeżeli więc pacjent odczuwa nagłe zaburzenia widzenia, słabość ręki, lub nogi, to mogą to być objawy TIA. Z powodu szybkiego ustępowania objawów często zdarza się, że się je ignoruje, uważając, że choroba sama minęła. Jednakże ignorowanie TIA jest niebezpieczne, ponieważ przyczyna, która go wywołała wciąż istnieje i często jest to ostrzeżenie (zwiastun) przed zbliżającym się groźnym udarem. W takim przypadku konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarska.

Udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny stanowi około 83% wszystkich udarów. Może być spowodowany przez skrzep formujący się wewnątrz naczynia mózgowego ( zakrzep), lub skrzep który powstał w innym miejscu, został oderwany przez strumień krwi i z nią przemieszczony do miejsca, w którym spowodował zatkanie (zator). Przyczyną 52% wszystkich udarów niedokrwiennych jest zakrzep. W chorych naczyniach znajdują się złogi tłuszczowe, na których następnie odkładają się wapń, fibrynogen i cholesterol. Choroba w której zachodzą te procesy nazywa się miażdżycą. Upraszczając, w ścianie naczynia dochodzi do dużej liczby znikomych uszkodzeń i za każdym razem nasze ciało reaguje na nie, podobnie jak na drobne skaleczenia, tworząc skrzep. Na nieszczęście, w przypadku naczyń skrzepy te powodują zmniejszenie ich średnicy, lub zatkanie i przez to zmniejszenie dopływu krwi do mózgu. Wtedy następuje udar. U zdrowych osobników krzepnięcie krwi jest fizjologią i chroni przed krwawieniem w przypadku zranienia. W przypadku udaru niedokrwiennego, nieprawidłowe krzepnięcie powoduje zwężenie lub zatkanie zarówno małych, jak i dużych naczyń mózgowych, powodując udar.

Udar w wyniku zakrzepu i zatoru

Dwa rodzaje zakrzepów mogą spowodować udar:

• zakrzep dużego naczynia.
  Udar w wyniku zakrzepu występuje najczęściej w dużych naczyniach, przez co uszkodzenie i objawy są poważne. Większość zakrzepów w dużych naczyniach jest spowodowanych przez sumowanie długo trwającej miażdżycy i szybko narastającego skrzepu. Wielu pacjentów, u których wystąpił ten rodzaj udaru ma również chorobę wieńcową i częstą przyczyną ich zgonu jest zawał serca.
• zakrzep małego naczynia.
  Drugi rodzaj udaru z powodu zakrzepu to choroba małych naczyń. Niewiele wiadomo o dokładnych przyczynach zmian w drobnych naczyniach, ale często współistnieją one z nadciśnieniem i są oznaką miażdżycy.

Udar w wyniku zatoru (lub zator mózgowy)

W przypadku zatoru skrzep powstaje w innym miejscu (zazwyczaj w sercu) i przemieszcza się z prądem krwi do mózgu, gdzie zatyka naczynie i powoduje udar.

Udar krwotoczny

Innym rodzajem udaru jest udar krwotoczny, powstający gdy naczynie wewnątrzmózgowe pęknie, powodując wylew krwi do okolic otaczających mózg. W wyniku tego komórki nie są odżywiane przez krew i przestają poprawnie funkcjonować. Ponadto zbierająca się krew krzepnie i przemieszcza zdrową tkankę mózgową i zaburza również jej funkcję. Krwotoki mózgowe występują najczęsciej u ludzi, którzy chorują na miażdżycę i mają wysokie ciśnienie krwi. W zależności od miejsca krwawienia występują dwa główne typy udarów krwotocznych:

• krwawienie podpajęczynówkowe.
  W przypadku krwawienia podpajęczynówkowego, krwawienie występuje w przestrzeni między mózgiem a otaczającymi tkankami.
• krwawienie wewnątrzmózgowe.
  W przypadku gdy pęka naczynie przebiegające wewnątrz tkanki mózgowej mamy do czynienia z krwawieniem wewnątrzmózgowym.

Tętniaki i malformacje naczyniowe

Udary krwotoczne są często spowodowane pęknięciem tętniaka (patologicznego wybrzuszenia naczynia wewnątrzmózgowego) lub malformacji naczyniowej, skupiska patologicznych naczyń. W przypadku tętniaka, słabe miejsce w ścianie naczynia może w ciągu lat ulec rozciągnięciu, często w wyniku wysokiego ciśnienia krwi, które może w końcu spowodować jego pęknięcie. Malformacje mogą dawać różne objawy, postępujące objawy neurologiczne, lub napadowe bóle głowy nie odpowiadające nawet na silne leczenie.

OBJAWY UDARU

Każdy udar może przebiegać w różny sposób w zależności od tego, która część mózgu jest uszkodzona i od ogólnej kondycji chorego. Najczęstszymi objawami udaru są:

• Osłabienie (hemiparesis) lub paraliż (hemiplegia) jednej połowy ciała.
  Może to dotyczyć całej połowy, lub jednej kończyny, przy czym objawy dotyczą strony przeciwnej uszkodzeniu. Jeżeli na przykład uszkodzona jest lewa połowa mózgu, osłabienie lub paraliż będą dotyczyły prawej połowy ciała.
• Problemy z równowagą i koordynacją.
  Mogą polegać na trudności z siadaniem, staniem lub chodzeniem, nawet jeżeli siła mięśniowa nie jest osłabiona.
• Problemy z mową (afazja i dyzartria).
  Osoba z afazją może mieć problemy ze zrozumieniem mowy lub pisma, albo może rozumieć, ale nie potrafi dobierać słów mówionych lub pisanych. Osoba z dyzartrią potrafi dobrać słowa ale ma problemy z ich wypowiedzeniem.
• Nieświadomość lub ignorowanie jednej strony ciała.
  Często osoba po udarze nie zauważa słabości jednej strony ciała, lub nawet je z jednej połowy talerza.
• Ból, drętwienie lub przeczulica.
  Może przyczynić się do obniżenia komfortu życia przez niemożność odprężenia
• Problemy z pamięcią, myśleniem, uwagą lub uczeniem się (poznawaniem).
  Osoba po udarze może mieć zaburzonych wiele funkcji umysłowych. Może na przykład mieć problemy z kierunkami, łatwo rozpraszać się pod wpływem drobiazgów, lub zupełnie stracić kontakt z rzeczywistością.
• Nieświadomość i zła ocena sytuacji.
  Osoba po udarze może mieć problemy z krytyczną oceną i zachowywać się w sposób niebezpieczny nie zdając sobie z tego sprawy
• Problemy z przełykaniem (dysfagia).
  Może to przyczynić się do upośledzonego odżywiania jak również do aspiracji treści pokarmowej do płuc.
• Problemy z kontrolą oddawanie moczu i stolca.
  Może istnieć potrzeba noszenia pieluch lub zacewnikowania cewki moczowej pacjenta.
• Szybka męczliwość
• Labilność emocjonalna: nagłe wybuchy emocji takich jak płacz, śmiech, gniew.
  Te emocje mogą wskazywać na potrzebę pomocy i zrozumienia w przystosowaniu się pacjenta do życia po udarze.
• Depresja.
  Może być zauważalna od razu po udarze lub wiele tygodni później, często najpierw przez członków rodziny.

Najczęściej pacjenci po udarze zgłaszają się do lekarza dopiero po 24 godzinach od wystąpienia objawów, to jest 21 godzin za późno! Oznacza to mniejsze możliwości efektywnego leczenia, łącznie z odwróceniem skutków udaru.

Depresja i inne objawy psychofizyczne po udarze

Po udarze pacjent ma prawo być smutny z powodu samych objawów, jednak niektórzy mają nasiloną depresję, która powinna być szybko zdiagnozowana i leczona. Osoba z dużą depresją ma objawy prawie każdego dnia, przez cały dzień przez co najmniej 2 tygodnie. W skład objawów wchodzi uczucie smutku i beznadziejności oraz utrata zainteresowania rzeczami, które dotychczas sprawiały pacjentowi przyjemność.

Inne objawy to:

1. Uczucie zwolnienia lub zmęczenia, niemożność usiedzenia na miejscu
2. Poczucie winy i bezwartościowości
3. Wzrost lub spadek apetytu lub wagi
4. Problemy z koncentracją, myśleniem, zapamiętywaniem, lub podejmowaniem decyzji
5. Bezsenność, lub nadmierna senność
6. Utrata energii lub ciągłe uczucie zmęczenia
7. Bóle głowy
8. Inne bóle
9. Problemy żołądkowe
10. Problemy z potencją
11. Pesymizm i niezadowolenie
12. Zamartwianie się i niepewność
13. Myśli samobójcze

Jeżeli pacjent po udarze ma wyraźne objawy depresji, szczególnie myśli o śmierci i samobójstwie, potrzebuje jak najszybciej pomocy specjalisty (psychologa, neurologa), ponieważ właściwe leczenie wyeliminuje te myśli. Można leczyć depresję lekami, psychoterapią lub stosować obie metody równocześnie. Zaniedbanie leczenia powoduje znacznie gorszą rehabilitację po udarze.

REHABILITACJA PO UDARZE

Jest bardzo ważnym elementem leczenia udaru.

Zaraz po udarze inne części mózgu, poprzez tworzenie nowych neurologicznych połączeń przejmują czynności tych uszkodzonych. Intensywna rehabilitacja przyczynia się do szybszego tworzenia tych połączeń. Do typowych elementów programu należy terapia mowy, rehabilitacja ruchowa i zajęciowa.

Dobry stan psychiczny pacjentów i ich rodzin odgrywa znaczącą rolę w rehabilitacji. Udany powrót do zdrowia zależy zarówno od jakości leczenia, jak i od pozytywnego nastawienia pacjenta. Niektórzy nie potrzebują rehabilitacji po udarze ponieważ udar nie był ciężki i w pełni powrócili do zdrowia, inni zaś mogą być do niej okresowo niezdolni (brak świadomości). W wyborze najlepszego dla pacjenta rodzaju rehabilitacji pomaga pacjentowi i jego rodzinie lekarz, a w przypadku utraty mowy - neurologopeda.

Co należy uwzględnić w wyborze programu rehabilitacji?

1. Czy program zapewnia to, czego potrzebuje pacjent?
2. Czy program nie jest zbyt trudny lub łatwy dla pacjenta?
3. Jaką pozycję ma w społeczności jakość tego programu?
4. Czy pacjent i rodzina aktywnie uczestniczą w rehabilitacji?
5. Jakie są koszty terapii oraz ile czasu przewiduje się na terapię?
6. Czy zapewniony jest transport pacjenta do specjalisty?

Pacjent może zacząć program rehabilitacji i zdecydować o jego zmianie. Jeżeli na przykład ktoś nie może znieść zbyt wyczerpującego programu, może zmienić go na mniej intensywny, a wraz z progresem powrócić znów do poprzedniego.

Kiedy nie poleca się rehabilitacji?

Niektóre rodziny i pacjenci mogą być rozczarowani, jeżeli lekarz nie zleci rehabilitacji, lecz czasem może ona nie przynieść korzyści. Na przykład osobie, która nie potrafi się uczyć, lepiej pomożemy troskliwą opieką w domu, niż w ośrodku. U osób zbyt słabych trzeba odłożyć rozpoczęcie rehabilitacji do momentu, kiedy będą wystarczająco silni. Pacjenci, którzy w danej chwili nie kwalifikują się do rehabilitacji po poprawie stanu zdrowia mogą być do niej zakwalifikowani.

Istnieją różnorodne programy rehabilitacyjne dla pacjentów po udarach, są to m.in.:

Programy szpitalne

Prowadzone przez szpitalnych specjalistów rehabilitacji. Pacjenci pozostają w szpitalu podczas rehabilitacji. Programy szpitalne, prowadzone przez wyspecjalizowany personel zazwyczaj są bardziej intensywne i wymagają większego wysiłku ze strony pacjenta.

Programy pielęgnacji w ośrodkach

Podobnie jak w programach szpitalnych, osoba zostaje w ośrodku rehabilitacyjnym podczas rehabilitacji. Programy tych ośrodków różnią się od siebie znacznie, dlatego bardzo ważne jest, żeby zdobyć jak najwięcej informacji o każdym. Niektóre ośrodki oferują bogatą gamę usług rehabilitacyjnych, inne zaś specjalizują się w wybranych metodach.

Leczenie w domu

Program udostępnia mieszkającemu u siebie w domu pacjentowi pełną rangę usług rehabilitacyjnych poprzez wizyty w szpitalu, ośrodku rehabilitacyjnym.

Programy bazujące na przebywaniu w domu

Pacjenci mogą rehabilitować się w domu, pod okiem odwiedzających ich specjalistów. Dużo zaletą tych programów jest możliwość nabywania umiejętności w domu, gdzie ich używają.

Indywidualne usługi rehabilitacyjne

Wielu pacjentów po udarze nie potrzebuje kompleksowych usług, zamiast tego mogą potrzebować konkretnej formy rehabilitacji, jak terapia ruchowa lub terapia mowy. Tego rodzaju usługi są również dostępne.

Cele rehabilitacji

Cele rehabilitacji zależą od efektów udaru, aktywności pacjenta przed udarem i oczekiwań pacjenta oraz jego rodziny. Muszą więc być realistyczne, stąd zarówno pacjent, jak i rodzina muszą wypowiedzieć się na temat swoich oczekiwań.

Tam gdzie to możliwe to właśnie pacjent wraz z rodziną i personelem szpitala ustala cele i czasem zdarza się, że trzeba powtarzać kroki od początku, aby je osiągnąć. Jeżeli cele są zbyt wygórowane, pacjent ich nie osiągnie lub terapia stanie się mniej efektywna. Jeżeli cele są zbyt łatwe, pacjent może nie otrzymać wszystkich możliwości pomocy. Jeżeli zaś cele rehabilitacji nie będą pokrywały się z aktualnymi potrzebami pacjenta to nie będzie nad nimi pracował i współpraca stanie się niemożliwa.

• dla większości pacjentów po udarze realistycznym celem jest możliwość chodzenia, przynajmniej przy użyciu balkonika, lub laski
• dla większości realistycznym celem po udarze jest możliwość zadbania o siebie przy użyciu specjalistycznych pomocy
• dla niektórych realistycznym celem jest możliwość prowadzenia samochodu
• praca zarobkowa może być realistycznym celem dla ludzi, którzy pracowali przed udarem. Dla niektórych możliwy będzie powrót do poprzedniej pracy, dla innych może to być praca innego typu.

W czasie programów rehabilitacyjnych pacjenci mogą spędzać po kilka godzin na fizjoterapii, terapii zajęciowej, terapii mowy, rekreacji, zajęciach w grupach, edukacji pacjenta i rodziny. Ważne jest, aby utrzymać sprawność i przez to pomóc w powrocie do zdrowia. Część czasu poświęca się na nauczenie na nowo pewnych umiejętności, które osoba miała przed udarem, jak mówienie, lub chodzenie. Nieraz trzeba też uczyć się wykonywać czynności w inny sposób, np. używając jednej ręki do wykonania czynności do której dotychczas używano obu rąk. Osiągnięcie wyznaczonych celów nie oznacza końca leczenia. Odtąd pacjenci i ich rodziny będą musieli samodzielnie kontynuować leczenie.

Każdy udar jest inny, więc leczenie powinno być dopasowane indywidualnie. Rehabilitacja powinna być prowadzona przez zespół profesjonalistów. Mogą do nich należeć: lekarz, fizykoterapeuta, terapeuta zajęciowy, logopeda, psycholog. Specjaliści zajmujący się rehabilitacją, pacjenci i ich rodziny są bardzo ważnymi partnerami w rehabilitacji. Powinni pracować razem dla wspólnego sukcesu.

U niektórych osób efekty udaru są niewielkie i możliwy jest całkowity powrót do zdrowia. Dla innych całkowity powrót do zdrowia jest niemożliwy i rehabilitacja może zabrać miesiące a nawet lata.

Marzena Mieszkowicz

Opracowane m.in. na podstawie:
„Neurologia kliniczna” pod red. A. Dowżenki, I. Walda, A. Członkowskiej; wyd II, PZWL Warszawa 1980 r.