poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Dziecko ryzyka. Ocena stanu zdrowia w chwili narodzin

Działy pokrewne » Porady medyczne » Dziecko ryzyka. Ocena stanu zdrowia w chwili narodzin

Każdy szanujący się terapeuta, nim oceni aktualny stan i poziom funkcjonowania swojego podopiecznego dziecka, powinien zebrać od matki bardzo szczegółowy wywiad, dotyczący m.in. przebiegu ciąży, przebytych chorób matki, stosowanych leków w okresie trwania ciąży, jak również przebiegu porodu i osiągniętych przez dziecko punktów w skali Apgar. Niniejsze opracowanie powinno nam uświadomić dlaczego to jest takie ważne.

Określenia „ciąża ryzyka” oraz „dziecko ryzyka” dotyczą tych przypadków, kiedy u rodziców lub członków rodziny stwierdza się różnorodne dziedziczne schorzenia, choroby matki w czasie ciąży czy powikłania okresu ciążowo porodowego. Wśród czynników ryzyka wymienia się wiele niekorzystnych okoliczności, które - nie zawsze, ale nader często - mają ogromne znaczenie dla powstawania zaburzeń rozwojowych. Na podstawie badań i szczegółowej obserwacji można przewidzieć urodzenie dziecka ryzyka.

Ryzyko powikłań dotyczy np. niezgodności czynnika Rh, czyli głównych grup krwi rodziców, genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolicznych, nieprawidłowości chromosomowych. Szczególną uwagę zwraca się także na przebyte zatrucie ciążowe, cukrzycę, choroby tarczycy, otyłość matki (powyżej 15 kg w okresie ciąży), występującą w znacznym stopniu niedokrwistość ciężarnych, przebyte choroby zakaźne. Przykładowo różyczka, która na ogół jest schorzeniem o łagodnym przebiegu, podczas ciąży - szczególnie w pierwszym trymestrze - może doprowadzić do licznych wad płodu, w tym również wad układu nerwowego.

W kontrolowaniu każdej ciąży, a szczególnie tej z grupy ryzyka, istotne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, bowiem stanowi on źródło informacji na temat przebytych w przeszłości przedwczesnych porodów, samoistnych i sztucznych poronień, ciąż mnogich, niewydolności szyjki macicy i krwawień w poprzedniej ciąży. Niezwykle istotną sprawą są również krwawienia pojawiające się w trakcie trwania ciąży, zagrażające lub występujące poronienia czy ciąża nieprawidłowa wynikająca z patologii łożyska. Coraz częściej wymienia się powikłania możliwe w przypadku ciąż:

• u kobiet powyżej 30-go roku życia
• u starszych wieloródek powyżej 40 lat
• u kobiet mających powyżej 4-5 ciąż
• u młodych kobiet (poniżej 20 roku życia, pierwsza ciąża).

Kolejną grupę ryzyka stanowią powikłania porodowe, gdyż rodzą one ryzyko powikłań w procesie rozwoju dziecka. Jego prawidłowemu przebiegowi może zagrozić np. niewłaściwe położenie płodu, wadliwa budowa miednicy ciężarnej, istotne opóźnianie się terminu porodu, nadmierne powiększenie macicy w stosunku do okresu ciąży oraz różne trudności w czasie samego porodu. Ryzyko dotyczy także tych noworodków, u których po porodzie wystąpiły różne niekorzystne zjawiska związane z okresem ciążowo - porodowym, jak np. drgawki, procesy zapalne ośrodkowego układu nerwowego czy objawy niedotlenienia, zamartwica, bądź cechy wcześniactwa. Możliwość komplikacji niosą także porody powikłane, zbyt niska (poniżej 2500 g) albo zbyt wysoka (powyżej 4500 g) waga urodzeniowa, przenoszenie ciąży, poród w okolicznościach pęknięcia pęcherza płodowego i przedwczesnego odejścia wód, a także ciąża bliźniacza (mnoga).

Pierwsze chwile dziecka po urodzeniu

Pierwsze badanie noworodka odbywa się w sali porodowej, a nad jego stanem zdrowia czuwa neonatolog. (lekarz pediatra, specjalista od noworodków). Neonatolog jest lekarzem pierwszego kontaktu dla każdego noworodka.

Do oceny stanu noworodka w pierwszych minutach życia służy wprowadzona w 1956 roku przez Virginię Apgar skala nazwana jej nazwiskiem.

Co się ocenia według skali Apgar?

Neonatolog bierze pod uwagę pięć podstawowych parametrów:

• zabarwienie skóry noworodka
• czynność oddechową (częstość i sposób oddychania)
• czynność serca (liczbę uderzeń serca)
• napięcie mięśni
• odruchy (reakcje dziecka na drażnienie w okolicy nosa, nozdrzy i buzi cewnikiem.

Każdy badany parametr jest oceniany w skali od 0 do 2. Punktacja w skali Apgar wynosząca 7 lub więcej (maksymalnie 10 punktów) wskazuje, że dziecko urodziło się w dobrym stanie. Dzieci, które oceniono w tej skali od 4 do 6 punktów, często potrzebują pomocy, tzw. resuscytacji (noworodek wymaga np. udrożnienia dróg oddechowych i podania tlenu). Natomiast noworodki, które otrzymały mniej niż 4 punkty, muszą być poddane intensywnej pomocy medycznej.

Skala Apgar obiektywizuje ocenę stanu nowo narodzonych dzieci, ma jednak dość ograniczone znaczenie w rokowaniu dotyczącym ich przyszłości. Nie jest bowiem jedynym wykładnikiem stopnia ryzyka wystąpienia powikłań w dalszym życiu dziecka. W niektórych przypadkach istnieje konieczność powtarzania oceny stanu dziecka co kilka minut (rutynowo jest to 1 min, 3 min, 5 min, 10 min) aż do czasu jego stabilizacji lub wdrożenia postępowania ratującego życie (intubacja, sztuczna wentylacja). Także u wcześniaków skala ta ma ograniczone znaczenie prognostyczne, ponieważ fizjologią dla dzieci przedwcześnie urodzonych może być obniżone napięcie mięśniowe czy słabsze odruchy obronne. Jeżeli stan noworodka jest dobry, trafia on jak najszybciej do matki. Czas pobytu matki i noworodka w szpitalu skraca się do minimalnie potrzebnego (3 - 5 dni), ale gdy lekarz stwierdza pewne czynniki ryzyka, takie jak konflikt grupy krwi, nasilona żółtaczka dziecka bez jasno określonej przyczyny, podejrzenie zaburzeń metabolicznych, wówczas obserwuje się dziecko przez kolejne 3 doby. Podobnie w przypadku pojawienia się u matki gorączki podczas i po porodzie, lub istotnych zmian w moczu podczas ciąży, noworodka nie wypisuje się szybko, nawet jeśli urodził się prawidłowo - nadal wymaga wnikliwej obserwacji, by stwierdzić, czy jest na pewno zdrowy.

Objawy fizjologiczne (w normie) i objawy niepokojące.

Żółtaczka fizjologiczna to charakterystyczne zabarwienie skóry, które może pojawiać się w 2. a nawet 3. dobie życia i znika powoli po ok. 10 dniach. Zazwyczaj jest zjawiskiem fizjologicznym. U około 60% noworodków dochodzi do podwyższenia stężenia bilirubiny we krwi i pojawienia się typowego pomarańczowego zabarwienia skóry. Dzieje się tak dlatego, że w życiu wewnątrzmacicznym z uwagi na względny niedobór tlenu dziecko ma więcej krwinek czerwonych przenoszących tlen. Po urodzeniu są one mu już niepotrzebne, więc krwinki te rozpadają się i powstaje z nich bilirubina, co powoduje przejściową fizjologiczną żółtaczkę.

Czasami jednak trwa ona za długo i jest nadmierna, wówczas lekarz musi zdecydować, czy stan dziecka nie stwarza zagrożenia - takie dziecko pozostaje dłużej w szpitalu na obserwacji.

Przejściowa biegunka noworodków - choć brzmi jak choroba, to jest także stanem fizjologicznym. Dzieje się tak, gdyż przewód pokarmowy dziecka przystosowuje się stopniowo do trawienia cukru zawartego w pokarmie kobiecym. Trawienia cukru zwanego laktozą noworodek musi się „nauczyć”. Dlatego w jego przewodzie pokarmowym wytwarza się coraz więcej enzymu pomagającego w trawieniu. Jeśli pokarm nie jest strawiony do końca, działa fermentacyjnie - ściąga wodę do jelit, co powoduje powstawanie rzadkie i pieniste stolce. Dziecko bardzo głodne, wypija więcej mleka niż jest mu to potrzebne i wtedy także pojawiają się objawy przypominające biegunkę. Są jednak dzieci, które oddają w okresie karmienia do 10 i więcej stolców dziennie. Bywają też takie, które wydalają jeden stolec na kilka dni. Obydwie sytuacje mogą być fizjologią.

U niektórych noworodków obojga płci można zaobserwować od około trzeciej doby życia obustronne powiększenie gruczołów sutkowych z ich obrzękiem i bolesnością. Przy ucisku z brodawek może wydzielić się biała substancja przypominająca mleko. Jest to efekt wpływu matczynych hormonów na płód. Objaw ten jest fizjologią i nie wymaga leczenia. Niekiedy dziecko po porodzie ma opuchnięte oczy, a jego białka są przekrwione od wysiłku. Zazwyczaj nie jest to objaw chorobowy.

W górnej części głowy noworodka wyczuwa się pulsujące ciemiączko, czyli obszar znajdujący się między jeszcze nie zrośniętymi kośćmi czaszki. Dzięki takiej budowie głowy maleńkiego dziecka jego czaszka może przybrać odpowiedni kształt podczas przechodzenia przez kanał rodny. Obecność ciemiączka umożliwia prawidłowy rozwój mózgu.

Fizjologiczny spadek masy ciała - prawie wszystkie noworodki tracą na wadze (5-10%) w ciągu pierwszych pięciu dni życia. Taki spadek trwa przez parę dni. Potem waga dziecka wzrasta. Do 10. doby życia dziecko ma czas na powrócenie do urodzeniowej masy ciała.

U dziecka ryzyka istnieje konieczność przeprowadzenia starannej i długofalowej obserwacji lekarskiej ze szczególnym uwzględnieniem badań neurologiczno-psychologicznych, ponieważ doświadczenia i statystyki wskazują na częste występowanie u nich chorób ośrodkowego układu nerwowego. Łączy się to oczywiście nie tylko z większą czujnością, ale przede wszystkim z dążeniem do możliwie najwcześniejszego ich rozpoznania oraz leczenia ze wskazaniem na usprawnianie psychoruchowe. Przewidywanym nieprawidłowościom u dziecka można zapobiec przez stosowanie daleko idącej profilaktyki oraz odpowiednie leczenie matki. W wielu przypadkach przy wymienionych powikłaniach istnieje konieczność hospitalizacji kobiety ciężarnej, natomiast urodzone w takich okolicznościach dziecko wymaga zapewnienia szczególnej opieki neurologicznej, a następnie psychologicznej.

Należy więc uczynić wszystko, co możliwe, aby zapobiec niesprawności psychoruchowej dziecka i konsekwentnie kontynuować jego obserwację neurologiczno - psychologiczną. Warto także przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne, a co najważniejsze - możliwie najwcześniej rozpocząć wielokierunkową rehabilitację, która często rokuje nadzieje na zminimalizowanie efektów uszkodzeń.

Marzena Mieszkowicz