poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Metody i techniki (bezpośrednie, pośrednie i kompleksowe) stosowane w terapii osób jąkających się

Metody i programy » Terapia logopedyczna » Metody i techniki (bezpośrednie, pośrednie i kompleksowe) stosowane w terapii osób jąkających się

Terapia logopedyczna osób jąkających się jest tradycyjnie kojarzona z treningiem płynności mówienia. Polega on na zastosowaniu różnych metod, technik, ćwiczeń w celu ułatwienia mówienia. Są one mniej lub bardziej uporządkowane. Różnice między nimi są wyraźne lub minimalne. Nieraz pod różnymi nazwami kryją się te same metody. Innym razem pozornie nowa technika jest po prostu modyfikacją. W praktyce każda z metod ma swoich zwolenników i przeciwników.

Metody użyte w treningu płynności mówienia można podzielić na:

• bezpośrednie - bezpośrednio oddziaływają na niepłynność mówienia za pomocą różnych ćwiczeń oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych i słuchowych;
• pośrednie - oddziaływają na procesy leżące u podstaw mówienia bez korekcji jej niepłynności;
• kompleksowe - łączące różne techniki bezpośredniego lub pośredniego oddziaływania na niepłynność mówienia.

Metody bezpośrednie

Metody bezpośrednie zawierają różne ćwiczenia poprawiające płynność mówienia. Ich repertuar jest bardzo szeroki i zróżnicowany. Metody bezpośrednie można podzielić na takie, które:

• kierują uwagę jąkającego się na akt mówienia,
• odwracają uwagę jąkającego się od aktu mówienia.

Metod skoncentrowanych na technice wypowiadania się jest zdecydowanie więcej niż metod odwracających uwagę od aktu mówienia. Zdaniem Byrne (1989) te dominujące metody prowadzi się według dwóch konkurencyjnych zasad:

1. „Mówienie bardziej płynne”
2. „Jąkanie się bardziej płynne”

Celem metod prowadzonych zgodnie z pierwszą zasadą jest przede wszystkim redukcja objawów niepłynnego mówienia. Chodzi o zmniejszenie niepłynności patologicznej do minimum lub jej wyeliminowanie. Natomiast metody podporządkowane drugiej, dość paradoksalnie brzmiącej zasadzie, nakłaniają jąkającego się do łagodniejszego jąkania (jąkaj się płynniej). Innymi słowy, chodzi tu o przekształcenie niepłynności patologicznej w niepłynność zwykłą. Mimo że modeli i technik poprawiających płynność mówienia jest wiele, to można wyodrębnić kilka podstawowych procedur postępowania terapeutycznego.

Metody kierujące uwagę na akt mówienia

Do metod skoncentrowanych na akcie mówienia można zaliczyć:

Metodę Gutzmana, metodę Froeschelsa, metodę Fernau-Hora; mówienie rytmiczne, mówienie wydłużone, metodę cienia, technikę swobodnego przepływu powietrza, analizę objawów jąkania, technikę delikatnego startu mowy, trening negatywny, techniki uczenia się, które są prowadzone zgodnie z zasadą „mówienie bardziej płynne”: metodę Van Ripera, metodę Shechana, metodę Frazera prowadzone według zasady „jąkanie bardziej płynne”.

Metoda Gutzmana. Jej istotą jest poprawa koordynacji aparatu oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnego. W czasie oddychania jąkający się kładzie ręce na swojej piersi i wdycha bezszelestnie powietrze przez otwarte usta. Nie wolno mu „chlipać” powietrza. Jego wydech powinien być długi i równomierny. Jąkający się wykonuje ćwiczenia głosowe, rozpoczynając od chuchania do szeptu, a później od szeptu do pełnego głosu. Te przejścia powinny być łagodne, aby nie dopuścić do bloku krtaniowego. W czasie ćwiczeń artykulacyjnych jąkający się wymawia głoski zgodnie z zasadą stopniowania trudności. A zatem rozpoczyna od głosek szczelinowych, później wymawia zwarto-szczelinowe, a na końcu zwarte. Wymawia je najpierw w izolacji, a później w sylabach, wyrazach. Kontrolowane oddychanie. Jest to jedna z najbardziej kontrowersyjnych metod zmniejszania niepłynności mówienia. Źle zastosowana prowadzi do patologizacji oddychania, które jest przecież nieświadomym automatyzmem. Dlatego należy ją stosować niezwykle ostrożnie w przypadkach, gdy oddech w czasie mówienia jest rzeczywiście zaburzony, a występje to tylko u niektórych jąkających się. Należy wówczas dążyć do wypracowania oddechu brzuszno-przeponowego oraz umiejętności świadomego zwolnienia fazy oddechowej za pomocą kontroli napięcia mięśni oddechowych, co wydłuża i reguluje fazę oddechową (appoggio).

Wyróżnia się 2 rodzaje podparcia oddechowego (Mitrynowicz, 1952, s. 73):

1. Przepona zatrzymuje się w fazie wdechowej, podczas gdy klatka piersiowa powoli wykonuje czynność wydechową (...). Po 8-10 sekundach przepona powoli przesuwa się ku górze i łączy swoje działanie z działaniem mięśni oddechowych klatki piersiowej. Jest to podparcie przeponowe.
2. Drugi rodzaj podparcia polega na tym, że klatka piersiowa znajduje się w czasie emisji głosu w pozycji wdechowej, podczas gdy przepona unosi się powoli ku górze, tj. spełnia czynność wydechową. Jest to podparcie klatką piersiową, nazwane podparciem piersiowym.

Metoda Froeschelsa. Nazywana jest także „metodą żucia” i bazuje na zależności między żuciem a artykulacją. Wyjaśnia się więc jąkającemu się analogie i różnice między żuciem a mówieniem. Zachęca się go do żucia z udziałem głosu. Ma mówić w wolnym tempie i cały czas myśleć o żuciu. „Przeżuwając” sylaby i słowa czyta i wypowiada ciągi zautomatyzowane (np. nazwy dni tygodnia). Potem mówi frazy, zdania i dłuższe wypowiedzi cały czas myśląc o żuciu. Omawiana metoda wymaga przełamania naturalnego oporu przed żuciem w czasie mówienia, które wydaje się nienaturalne i sztuczne.

Metoda Fernau-Horn. Obejmuje ćwiczenia oddechowe i trening przebiegów słownych. Jąkającym się w wieku szkolnym wyjaśnia się zasadę oddychania na miechu, który szybko unosi się i powoli opada w dół. Młodzieży i dorosłym proponuje się natomiast oddychanie połączone z wizualizacją wykorzystującą obraz fali morskiej. Prowadzi to do rytmizacji i uspokojenia mówienia.

Mówienie rytmiczne. Polega na mówieniu w takt. Może być wspomagane lub niewspomagane. Mówienie wspomagane odbywa się za pomocą metronomu lub innego taktomierza, natomiast mówienie niewspomagane przebiega bez tej pomocy. Metronom sygnalizuje rytm wypowiedzi drogą słuchową (za pomocą impulsu dźwiękowego), wzrokową (za pomocą impulsu świetlnego), czuciową (za pomocą impulsu dotykowego) lub drogą łączenia tych impulsów. Podawane są one w regularnych odstępach czasu, dostosowanych do indywidualnych potrzeb osób jąkających się. Owe rytmiczne bodźce towarzyszyć mogą sylabom lub wyrazom. W praktyce logopedycznej stosowane są metronomy:

• gabinetowe, które są wykorzystywane tylko w gabinetach,
• przenośne, stosowane również poza gabinetami.

Przykładem aparatu gabinetowego jest produkowany w Polsce korektor mowy Bochniarza A. (1982) - patrz dział: Instrumentarium, który zawiera metronom wykorzystujący jednoczesną sygnalizację akustyczną i wizualną.

Wraz z rozwojem elektroniki nastąpił w krajach wysoko uprzemysłowionych wzrost produkcji metronomów przenośnych i ich znaczna miniaturyzacja. Zdaniem Bohme (1977) słuchowe i czuciowe mini-metronomy mają ułatwić osobie jąkającej się mówienie w różnych sytuacjach komunikacyjnych. Taką funkcję pełni np. zasilany przez kilkuwoltową baterię aparat elektroniczny wielkości pudełka papierosów lub mniejszy, który mieści się w kieszeni. Połączony jest on z prawie niewidoczną mikrosłuchawką, przez którą podawane są sygnały taktowe o długości od 1 do 1/3 s. Inny zminiaturyzowany aparat można nosić za uchem. Wytwarza on odbierany tylko przez użytkownika przyjemny ton, który jest powtarzany zgodnie z ustalonym rytmem. Z kolei czuciowy mini-metronom wytwarza impulsy dotykowe, które muskają wrażliwe okolice nadgarstka.

Mówienie wydłużone. Polega na rozciągnięciu elementów wypowiedzi, na skutek czego jej tempo zostaje zwolnione. Poważnym impulsem do rozwoju badań nad taką formą mówienia stał się odkryty w latach 50-tych przez Lee efekt opóźnionego słuchowego sprzężenia zwrotnego. Polega on na tym, że kiedy mówiący spostrzega swój głos z opóźnieniem wynoszącym około 0,25 s, zaczyna zwalniać tempo mówienia. Jeśli jednak zachowa jego poprzednią szybkość, wówczas mogą wystąpić charakterystyczne dla jąkania objawy niepłynnego mówienia (głównie powtarzanie głosek, sylab i wyrazów). Takie „sztuczne jąkanie” może zostać wywołane nawet przez opóźnienia wynoszące mniej niż 0,02 s, ale jest najbardziej widoczne, jeżeli mieści ono w granicach od 0,18 s do 0,21 s. Fakty te stały się podstawą do opracowania różnych modeli mowy normalnej i zaburzonej.

Metoda „Echo”. Polak, profesor Adamczyk (1959) był pierwszym autorem, który wykorzystał efekt Lee w terapii osób jąkających się. Istotą metody jest mówienie w sposób zsynchronizowany z własnym echem opóźnionym o 0,1 s - 0,3 s, dzięki czemu niepłynność mówienia pojawia się, ale tempo mówienia jest przesadnie zwolnione. Echokorekcja zakłada prowadzenie ćwiczeń w sytuacji:

• emocjonalnie sztucznej, czyli mówienie z echokorektorem w gabinecie logopedy,
• emocjonalnie łatwej, czyli mówienie z echem zapamiętanym w warunkach domowych,
• emocjonalnie trudnej, czyli mówienie np. w szkole z echem zapamiętanym.

Metoda „Echo” była wielokrotnie ulepszana i modyfikowana (Adamczyk, 1993, 1994, 1995, 1996). Jest ona bardzo popularna w Polsce, co nie znaczy, że jest zawsze poprawnie stosowana. Najczęstszym błędem jest mówienie niezsynchronizowane z echem, przesadne zwalnianie tempa mówienia, ograniczanie się tylko do ćwiczeń gabinetowych.

Metoda łącząca terapię fizjologiczną z psychologiczną:

• fizjologiczną, która polega na śpiewaniu zwrotki znanej piosenki i jej kilkakrotnym powtórzeniu z równomiernym przedłużaniem samogłoski każdej sylaby,
• psychologiczną, która polega na integrowaniu procesu myślenia i mówienia za pomocą np. opisywania obrazka.

Wilczewski (1967) zauważył, że jąkanie nie występuje podczas śpiewania. „Stąd dla jąkającego się wynika wniosek następujący: śpiewając nie jąkam się, ponieważ samogłoski mają wtedy przewagę nad spółgłoskami; zatem nie będę jąkać się mówiąc, o ile samogłoski również będą dominowały, innymi słowy, jeżeli samogłoskom pozwolę trwać dłużej, tj. jeżeli będę je przedłużał” (Wilczewski, 1967, s. 106).

Metoda cienia. Została opracowana w czasie eksperymentów nad słuchowym opóźnionym sprzężeniem zwrotnym (efekt Lee). Zdaniem Kondaśa (1983) polega na tym, że terapeuta czyta lub mówi spójny tekst liczący 100-300 wyrazów, a jąkający się niezwłocznie go powtarza z maksymalnym opóźnieniem o 1-2 wyrazy. W ten sposób pacjent jak cień podąża za terapeutą. Początkowo ich tempo mówienia jest wolne, później przyśpieszone, przy zmieniającej się intonacji. Metodę cienia pacjent powinien opanować w ciągu 3-4 posiedzeń. Metoda była wielokrotnie modyfikowana i dostosowywana do potrzeb klinicznych. Stosowano np. połączenie maskowania białym szumem i techniki cienia w formie mówienia towarzyszącego (zsynchronizowanego), lub w postaci wspólnego czytania w grupie jąkających się. Kondaś używał tej techniki jako metody dystrakcji, której zadaniem jest odwracanie uwagi od własnych wypowiedzi i kierowanie jej na innego mówcę, co polepszało płynność mówienia.

Technika swobodnego przepływu powietrza. Została opracowana przez Schwartza (1976), który proponuje, aby jąkający się:

1. rozluźnił wargi,
2. nabrał nie za dużo powietrza,
3. wypuścił trochę powietrza,
4. myślał spokojnie,
5. powiedział pierwszą sylabę wypowiedzi powoli,
6. zrobił krótką pauzę po tej sylabie,
7. powiedział zdanie do końca.

Jeśli jąkający się zacznie mówić niepłynnie w środku zdania, to ma nie zaczynać od nowa, lecz zastosować przedstawioną technikę. Jej najtrudniejszym momentem jest wydanie głębokiego westchnienia bez użycia głosu w celu zmniejszenia ciśnienia podgłośniowego.

Analiza objawów jąkania. Polega ona na dokładnej obserwacji niepłynności mówienia i współruchów przez jąkającego się i jego terapeutę. Pomocne tu są nagrania magnetofonowe lub wideo. Jąkający się ma na ogół pierwszą okazję przysłuchania się swojej niepłynności i obserwacji siebie w czasie jąkania. Te informacje budzą często lęk i zażenowanie, ale uświadomienie sobie obrazu własnego jąkania stanowi warunek niezbędny do nauczenia się samokontroli. Nie każdy spośród jąkających się jest zdolny do dokonania takiej analizy. Jest ona bardziej wskazana w jąkaniu zaawansowanym.

Technika startu mowy. Polega na uczeniu jąkającego się nie napinania narządów artykulacyjnych w czasie wymowy głosu w nagłosie. Dotyczy to głównie spółgłosek zwarto-wybuchowych (p, b, t, h, g), których realizacja jest najczęściej blokowana. Dzięki delikatnemu kontrolowaniu zwierania narządów mowy zmniejsza się ciśnienie w jamie ustnej. Obniża to napięcie mięśni warg, języka i podniebienia miękkiego i prawdopodobieństwo wystąpienia tonicznego bloku zostanie zmniejszone. Dodatkowy efekt można uzyskać przeciągając samogłoski występujące po spółgłoskach. Gwarantuje to miękki start mowy. Technika delikatnego startu mowy wymaga dobrej kontroli kinestetycznej, która u jąkających się na ogół zawodzi w sytuacji stresowej.

Trening negatywny. Metoda ta wywodzi się z badań eksperymentalnych Dunlapa - psychologa, który w latach 30-tych wykazał, że wielokrotne powtarzanie błędnego nawyku prowadzi do jego wygaszenia, o czynność ta wykonana jest z dużą motywacją i koncentracją uwagi na błędzie. Podstawą negatywnego treningu jest znane w psychologii i sporcie zjawisko „przetrenowania”, polegające na tym, że nadmiernie długie i wymagające znacznej koncentracji ćwiczenia pogarszają wynik. Przykładem treningu negatywnego jest metoda Bryngelsona, który utrzymywał, że jąkający się powinien świadomie kontrolować niepłynność. W rzeczywistości autor ten nalegał, aby symulowali oni swoje własne niepłynne formy mowy tak, by były zbliżone maksymalnie do ich rzeczywistego jąkania. Bryngelson wierzył, że przez imitowanie i ćwiczenie swoich własnych zachowań w sposób otwarty, jąkający się zredukują własne obawy przed tym, co nieznane i będą w stanie lepiej kontrolować niepłynność, kiedy się ona pojawi.

Johnsonowi (1955) przypisuje się modyfikację strategii świadomego jąkania się w wersji zaproponowanej przez Bryngelsona. Johnson opracował technikę zwaną „the bounce”, polegającą na łagodnym powtarzaniu budzących obawy dźwięków lub wyrazów. Ta pozornie prosta technika budziła pewien opór, szczególnie u dorosłych jąkających się, którzy czuli się zażenowani, gdy mieli publicznie wielokrotnie powtarzać sylabę w celu imitacji niepłynności. Wielu z nich wyznało, że takie próby wykonywali wyłącznie w gabinecie pod kontrolą terapeuty.

Warunkowanie instrumentalne. Behawioryzm zakłada, że mowa jest zachowaniem werbalnym, które podlega eksperymentalnie ustalonym prawom uczenia się. Zdaniem Sutton (1991) jego zasady są proste:

• zachowanie pożądane (płynność mówienia) więcej zachowań pożądanych
  Wzmocnienie (np. pochwała) - zwiększa się płynność mówienia;
• zachowanie pożądane (płynność mówienia) mniej zachowań - pożądanych
  Brak wzmocnienia (np. brak zainteresowania) - zmniejsza się płynność mówienia;
• zachowanie niepożądane (niepłynność mówienia) więcej zachowań - niepożądanych
  Wzmocnienie (np. zwracanie uwagi) - zwiększa się niepłynność mówienia;
• zachowanie niepożądane (niepłynność mówienia) mniej zachowań niepożądanych
  Brak wzmocnienia (np. brak zainteresowania) - zmniejsza się niepłynność mówienia.

Parakdoks polega na tym, że terapeuta okazuje więcej zainteresowania jąkającemu się, gdy on mówi niepłynnie, a mniej interesuje się nim, gdy mówi płynnie. W ten sposób zupełnie nieświadomie może wzmacniać niepłynność mówienia. Chęciek M. (1991) omówił rolę pochwały i nagany w terapii dzieci jąkających się w ujęciu szkoły amerykańskiej. Na podstawie analizy wyników badań twierdzi, że system wzmacniania za płynne mówienie i karania z mówienie niepłynne jest niewystarczający.

Metoda Van Ripera, który jest twórcą metody jąkania się bardziej płynnego. Jego metoda zrewolucjonizowała terapię osób jąkających się (Van Riper, 1971). Jej istota wynika z prawa paradoksu. Otóż jąkający się zgłasza się do terapeuty w celu zmniejszenia niepłynności mówienia, a ten radzi mu, aby mówił bardziej niepłynnie, przynajmniej w początkowym okresie leczenia. Ten pomysł budzi zrozumiały sprzeciw jąkającego się. Terapeuta wyjaśnia mu jednak, że aby pozbyć się jąkania należy je poznać (faza identyfikacji), uodpornić się (faza odczulania), zmienić zachowanie (faza modyfikacji) i utrwalić je (faza utrwalania). Celem tego postępowania terapeutycznego jest jednak nie płynność, lecz płynna niepłynność. Aby osiągnąć ten cel, jąkający się musi powtarzać lub przeciągać nie tylko te pierwsze głoski lub sylaby w wyrazach, których obawia się, lecz także ma wymawiać niepłynnie te elementy wypowiedzi, w których nie lęka się. To pseudo-jąkanie daje dwie podstawowe korzyści. Po pierwsze, jest formą zapanowania nad własnym mówieniem, podczas gdy rzeczywiste jąkanie jest zaburzeniem mimowolnym. Po drugie, im większa jest biegłość w pseudo-jąkaniu, tym rzadsze jest jąkanie. Tak oto działa paradoks w metodzie Van Ripera. Zaleca on, aby jąkający się analizowali każdy przejaw niepłynności i próbowali mówić inaczej. Chodzi tu o świadome jąkanie się ze zmniejszoną niepłynnością. Służy temu także łagodne wychodzenie z niepłynności dzięki kończeniu wyrazu z gładkim, powolnym przedłużaniem. Kiedy jąkający się czuje, że zaraz zacznie się jąkać, ma przygotować się do tego w ten sposób, iż ma łagodnie skandować po to, by rozluźnić mięśnie aparatu mowy. Metoda Van Ripera budzi opór tych jąkających się, którzy są podatni na krytykę i przeżywają silny lęk przed ośmieszeniem się.

Metoda Shechana (1970). Autor ten opracował technikę tzw. „ślizgania się”, polegającą na celowym przedłużaniu początkowego dźwięku w wyrazie budzącym lęk, aż zostanie wypowiedziany niepłynnie. Poprawa płynności będzie większa, jeśli niepłynnie będzie wymawiane słowo wywołujące logofobię. Dodatkowym środkiem terapeutycznym jest pauzowanie redukujące lęk przed ciszą, który przeżywa wielu jąkających się.

Metoda Frazera (1993). Jest to forma autoterapii zalecana dorosłym jąkającym się. Zalecenia dla nich są następujące:

1. Mów powoli i z namysłem:
• mów wolno,
• rób pauzy, które są momentami ciszy, bez pomruków i chrząkań.
2. Jąkaj się bez wysiłku:
• rozpocznij od naprzemiennego rozluźniania i napinania mięśni warg, języka, żuchwy, szyi, ramion,
• mów i czytaj pełnym energicznym głosem, ale bez napięć własnych mięśni,
• przyznaj się do tego, że jąkasz się.
3. Nie unikaj wypowiadania trudnych wyrazów, ograniczania długości wypowiedzi, wyręczania się w rozmowie (np. przez telefon) drugą osobą itp.
4. Eliminuj współruchy towarzyszące jąkaniu:
• naśladuj te zbędne ruchy najpierw bez równoczesnego mówienia, potem w czasie mówienia do siebie, a następnie podczas rozmowy;
• staraj się równocześnie zmienić szybkość i zasięg współruchów.
5. Utrzymaj kontakt wzrokowy z rozmówcą.
6. Określ, jak to się dzieje, że jąkasz się:
• drobiazgowo kontroluj swoje ruchy biorące udział w oddychaniu. fonacji i artykulacji,
• naśladuj własne jąkanie w celu porównania go z płynnym mówieniem,
• postaraj się jąkać maksymalnie wolno, aby blokowanie wypowiedzi przebiegało maksymalnie łagodnie.
7. Modyfikuj bloki w mówieniu. Kiedy czujesz, że blok zaraz nadejdzie, to powinieneś:
• zrobić pauzę - zamilknąć na moment,
• rozluźnić mięśnie artykulacyjne i doprowadzić je do stanu spoczynku,
• przypomnieć sobie, jakie błędne ruchy wykonywałeś w momencie jąkania,
• przygotować się do mówienia powolnego, z przeciąganiem,
• rozpocząć mówienie dopiero wtedy, gdy oddech jest zupełnie spokojny,
• w czasie bloku nie walczyć z nim, nie przerywać mówienia, nie rozpoczynać nowego słowa; postaraj się przedłużyć aktualnie wymawianą głoskę i uświadom sobie, jaki wadliwy ruch spowodował ten blok,
• jeżeli to zrobisz, przejść do wymawiania następnych głosek wolno i z przeciąganiem,
• nie zachowywać się tak, jakby się nic nie stało,
• powtórzyć to słowo, na którym zająknąłeś się i zwrócić uwagę, jak je wypowiadasz.

Te zalecenia są proste a to co proste jest zwykle jest bardzo trudne do realizacji. Wielu jąkających się nie jest w stanie opanować tej metody bez pomocy doświadczonego i wymagającego i konsekwentnego w terapii terapeuty.

Metody odwracające uwagę od aktu mówienia

Metod odwracających uwagę od aktu mówienia jest znacznie mniej niż metod na nim skoncentrowanych. Do tych pierwszych można zaliczyć metodę Liebmanna oraz maskowanie.

Metoda Liebmanna. Celem tej metody jest odwrócenie uwagi jąkającego się od oddychania i artykulacji, które powinny być automatyczne. Dlatego rezygnuje się z wszelkich ćwiczeń oddychania, fonacji i artykulacji; gdyż są one sztuczne i nienaturalne, a czasem wręcz szkodliwe dla mowy. Liebmann, zamiast ich planowego stosowania proponuje 4-etapową metodę.

Etap I polega na wspólnym czytaniu lub równoczesnym mówieniu krótkich zdań, dzięki czemu uwaga jąkającego się zostaje odwrócona od sposobu mówienia.

Etap II jest ukierunkowany na powtarzanie zdań w ten sposób, że głos terapeuty powoli staje się coraz cichszy, aż do wspomagania jąkającego się jedynie poprzez ruchy artykulacyjne bez użycia głosu.

Etap III polega na tym, że jąkający się powtarza krótkie opowiadanie, na początku zdanie po zdaniu, a następnie cały tekst we własnej wersji.

Etap IV ma na celu opanowanie swobodnej konwersacji w różnych sytuacjach komunikacyjnych.

Cały czas jąkający się powinien skupiać uwagę na treści, a nie na formie wypowiedzi, która budowana jest automatycznie. Nie jest to zadanie łatwe. Wielu jąkających się zgłasza skargi, że koncentrując się na treści wypowiedzi zapomina się o formie, a skupiając się na formie zapomina o treści. Wynika to z tego, że synchronizacja myślenia i mówienia to podstawowy problem w terapii osób jąkających się.

Maskowanie. Polega na kontrolowanym zagłuszaniu szumem lub hałasem części lub całej wypowiedzi osoby jąkającej się. Metoda ta wykorzystuje obserwację Lombarda (1911), który zauważył, że obustronne zagłuszanie podawane do uszu osoby normalnie mówiącej powoduje wzrost intensywności jej głosu, co jest dla niej niezauważalne.

Efekt ten był wielokrotnie studiowany. Derazne (1966) użył do maskowania dźwięków o natężeniu 50-60 dB i częstotliwości 50 Hz, oraz zastosował ćwiczenia oddechowe i zwiększył ilość snu. Nie przedstawił jednak wyników badań. Stwierdził jedynie, że u większości jąkających się dzieci w wieku 10-12 lat terapia zakończyła się pomyślnie, ponieważ zastosowana metoda obniżyła słuchową kontrolę wypowiedzi i poprawiła miarowe oddychanie podczas mówienia.

Natomiast Parker i Christopharson oraz Trotter i Lesch (za: Ingram, Andrews, 1973) stosowali krótkotrwałe czyste tony o różnym natężeniu i częstotliwości w celu zagłuszenia odbioru własnych wypowiedzi przez osoby jąkające się. Stwierdzili także różny stopień poprawy ich płynności mówienia. Wskazali również na znikomą generalizację efektów terapii na sytuacje pozagabinetowe (naturalne dla pacjentów).

Metody pośrednie

Do najpopularniejszych metod pośredniego oddziaływania na osoby jąkające się należą:

porada,
• farmakoterapia i ziołolecznictwo,
• leczenie paramedyczne i parapsychologiczne,
• terapia ruchowa, połączona z zabawą,
• logorytmika,
• psychoterapia treningowa, hipnoterapia i inne

Porady. Radzący specjalista bierze na siebie odpowiedzialność za skuteczność porady, a zwalnia od odpowiedzialności tego, któremu radzi. Lepiej więc ograniczyć porady, a dokładniej informować. Informowanie to podawanie „plusów i minusów” każdego rozwiązania. Jednakże wybór właściwego postępowania należy do osoby informowanej, a nie informującej.

Farmakoterapia i ziołolecznictwo. Rodzice jąkających się, zwłaszcza na początku wierzą w skuteczność leczenia niepłynności za pomocą leków i ziół, a lekarze chętnie przepisują preparaty uspokajające lub przeciwlękowe. Mitrinowicz zaleca stosowanie bellergalu, atropiny, witaminy C lub witaminy B (zwłaszcza B6), przetworów wapniowych w połączeniu z przetworami fosforowymi. Twierdzi, że dobre wyniki daje leczenie jonizacją, czyli wprowadzaniem leku za pomocą prądu stałego. Natomiast Asatiani i Kałaczewa (1983) uważają, iż w jąkaniu nerwicowym należy podawać trankwilizatory, psychostymulatory i miorelaksatory, a w jąkaniu rzekomonerwicowym - psychostymulatory, neuroleptyki oraz bliżej nieokreślone trankwilizatory i miorelaksatory, bowiem leki te zmniejszają napięcie.

Leczenie paramedyczne i parapsychologiczne. To najbardziej dyskusyjna forma leczenia jąkania. Moda, niewydolność ogólnodostępnego lecznictwa i potrzeba szukania pomocy za wszelką cenę skłaniają rodziców do korzystania z usług bioenergoterapeutów, znachorów, różdżkarzy i innych osób specjalizujących się w paramedycynie i parapsychologii. Torrey (1981) we wnikliwej książce „Czarownicy i psychiatrzy” wyjaśnił ponadkulturowy mechanizm leczenia medycznego i paramedycznego połączonego z oddziaływaniem psychologicznym. Otóż znaczny wpływ na efekty terapii (poza profesjonalizmem terapeuty) mają takie czynniki, jak:

• droga od pacjenta do terapeuty, która im jest dłuższa i bardziej angażująca, tym większe są oczekiwania i nadzieje pacjenta;
• atmosfera miejsca, gdzie odbywa się terapia. Sławne lecznice budzą większe zaufanie pacjenta, stąd dołoży on wielu starań, aby się tam dostać. Kolejka upewnia go, że w poszukiwaniu pomocy nie jest osamotniony, że znajduje się we właściwym miejscu;
• cechy osobiste terapeuty. Dobry terapeuta wierzy w swoją metodę i umie zarazić swoją wiarą pacjenta. A wiara przecież czyni cuda;
• wysokość honorarium. Niestety wciąż jeszcze usługi droższe cenią pacjenci bardziej niż usługi tańsze.

Terapia ruchowa, połączona z zabawą, której przykładem jest metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne.

Bogdanowicz M., autorka polskiej adaptacji metody uważa, że metoda zastosowana w przypadku dzieci jąkających się poprzez aktywność ruchową zapewnia: poprawę stanu emocjonalnego, funkcjonowania społecznego i komunikacji (werbalnej i niewerbalnej) z otoczeniem. Podstawowym założeniem jest wykorzystanie ruchu do rozwijania poczucia bezpieczeństwa, schematu ciała i orientacji przestrzennej, m.in. usprawnienia ruchowego oraz do nawiązywania bliskich kontaktów międzyludzkich. Terapia jest prowadzona w formie zajęć grupowych, w których uczestniczy kilkoro lub kilkanaścioro dzieci i ich partnerzy Doświadczenia pozytywnie oddziałują zarówno na czynnik emocjonalny, jak i motoryczny.

Terapia zabawą jest metodą leczenia mającą wiele form takich, jak: zabawa w piaskownicy, gry przy użyciu zabawek i innych materiałów, modelowanie w glinie i plastelinie, rozrywanie balonów, teatrzyk kukiełkowy i inne. Techniki te nie służą tylko zabawie, ale stanowią okazję do ujawnienia i rozładowania wewnętrznych napięć i konfliktów.

Logorytmika. Metoda oparta jest na rytmie muzycznym wraz z zastosowaniem słowa i ruchu. Skuteczność tej metody wymaga:

• podporządkowania się muzyce,
• przestrzegania prawideł dykcji, intonacji, form gramatycznych i logicznych,
• uwzględnienia czynników estetycznych i społecznych w procesie porozumiewania się.

Dlatego celem ćwiczeń słowno-muzycznych jest:

• uzyskanie poprawnej dykcji,
• opanowanie techniki rytmizacji mówienia,
• odprężenie i spokój,
• rozwój osobowości.

Kilińska-Ewertowska (1981) wykazała eksperymentalnie efektywność ćwiczeń muzyczno-ruchowych w rehabilitacji dzieci z zaburzeniami mowy (w tym także dzieci jąkających się). W swojej pracy na ten temat zamieściła ciekawe konspekty zajęć logorytmicznych.

Metody psychoterapeutyczne

W terapii tych osób jąkających się stosuje się przede wszystkim:

• hipnoterapię,
• psychoterapię treningową,
• psychoanalizę i psychodramę.

Hipnoterapia. Usuwać jąkanie za pomocą hipnozy próbował Kałużyński (1985), który na podstawie poglądów różnych autorów i własnych obserwacji sformułował następujące wnioski:

• Hipnoterapię jąkających się stosować należy tylko w wyjątkowych przypadkach, kiedy inne metody leczenia zupełnie zawodzą, a pacjent pragnie choćby chwilowej pomocy.
• Podatność na hipnozę jest mniejsza u jąkających się niż u ludzi mówiących płynnie. Jej efekty u jednostek mówiących niepłynnie są przeważnie krótkotrwałe. Najlepsze wyniki uzyskuje się u osób w wieku 15-26 lat, których jąkanie ma rodowód psychogenny i jest krótkotrwałe.
• Nabyte w czasie hipnoterapii umiejętności musi jąkający się wykorzystać poza poradnią, aby utrwalić płynność mówienia w sytuacjach trudnych.

Psychoterapia treningowa. W przypadku jąkania stosuje się najczęściej:

• proste ćwiczenia pozytywne,
• trening negatywny,
• relaksację,
• desensytyzację (desensybilizację),
• technikę implozywną.

Proste ćwiczenia pozytywne

Zdaniem Kratochvila ćwiczenia te odgrywają zasadniczą rolę w usuwaniu jąkania. „Przy jąkaniu się ćwiczy się najpierw mowę szeptem, następnie czytanie w tolerowanym przez pacjenta otoczeniu, krytyczne głoski pacjent początkowo opuszcza, albo rozpoczyna się ćwiczenia od czytania samych samogłosek w tekście; ćwiczy się prawidłowy oddech przy czytaniu i mówieniu, stopniowo przechodzi się od opowiadania przeczytanego tekstu do spontanicznej rozmowy; pacjent uczy się mówić bez błędów i w obecności kilku osób” (Kratochvil 1974, 184).

Trening negatywny

Polega on na celowym wywoływaniu jąkania po to, by pacjent mógł nad nim zapanować (Kondras 1983). W tym celu terapeuta „ćwiczy pacjenta dwa razy tygodniowo po 1 godzinie. Rozmawia z chorymi i przerywa rozmowę, gdy tylko pacjent zaczyna się jąkać. Moment jąkania pacjent powtarza potem świadomie jak najdokłaniej przed lustrem, łącznie ze wszystkimi składnikami ruchowymi” (Kratochvil 1974, 188-189). Są to ćwiczenia budzące czasami zniechęcenie, gdyż są uciążliwe zarówno dla terapeuty, jak i jąkającego się.

Relaksacja

W terapii osób jąkających się najczęściej łączy się zasady relaksacji progresywnej Jacobsona i treningu autogennego Schulza, dostosowując je do specyfiki zaburzenia. Przykładem tego połączenia jest przeznaczona dla dzieci w wieku przedszkolnym metoda Wygotskiej i współautorów (1984) oraz przeznaczona dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych metoda Lubińskiej (1970). Aby relaksacja dała pożądany efekt, należy ją stosować codziennie, w różnych pozycjach (leżącej, stojącej, siedzącej) i w różnych sytuacjach komunika cyjnych (w domu, szkole, autobusie itp.) - twierdzi Kałużyński (1971). Polecał on osobom jąkającym się z silnymi objawami tremy technikę, którą można streścić w następujących punktach:

1. „Należy odprężać się przed dłuższymi występami słownymi na jakieś 15-20 minut. Mato być odprężenie w chwili największego lęku, zdenerwowania i czasami złości. [...]
2. Należy uzyskane odprężenie zachować w czasie mówienia i działania przy ludziach. [...]
3. Jeżeli pojawią się trudności w mowie, to nie należy nigdy ratować się zwiększeniem wysiłku, lecz przeciwnie, ratować się odprężeniem. [...]
4. W przypadku pojawienia się myśli o niemożliwości wypowiedzenia jakiegoś słowa, należy maksymalnie odprężyć się i wypowiedzieć je płynnie w myśli, a następnie przy użyciu minimalnego wysiłku - wypowiedzieć dość cicho i miękko”

(Kałużyński 1971, 407-408).

Trening relaksacyjny Wintreberga został włączony przez Markiewicz (1973) do programu reedukacji psychomotorycznej dzieci jąkających się, która oddziałuje na trzy tory:

• neuromięśniowy - ćwiczenia mają na celu uzyskanie zdolności dowolnego zwalniania napięcia mięśni szkieletowych, a zwłaszcza mięśni szczęki dolnej, policzków, brody, warg i języka.
• oddechowy - zadaniem jest odpowiednia stymulacja i rytmizacja mięśni oddechowych, a zwłaszcza przepony.
• psychiczny - udrożnienie toru psychicznego polega na stopniowym odprężeniu psychicznym, zarówno w sferze emocjonalnej, jak i umysłowej.

Desensytyzacja w przypadku jąkania ma następujący przebieg (3 etapy):

1. Ustalenie hierarchii sytuacji i bodźców wyzwalających lęk przed mówieniem.
2. Trening relaksacyjny według omówionych wcześniej procedur.
3. Wyobrażenie sobie sytuacji logofobicznych i zastępowanie reakcji lękowych reakcjami relaksu.

Stosując metodę desensytyzacji zmierza się do tego, by najpierw określone bodźce utraciły moc wyzwalania logofobii w sytuacjach wyobrażeniowych, a następnie by nastąpiła generalizacja tej reakcji na sytuacje rzeczywiste.

Psychoanaliza. Postępowanie terapeutyczne jest ukierunkowane nie na poprawę płynności mówienia, lecz na polepszenie funkcjonowania całej osobowości.

Psychodrama. Stanowi środek ułatwiający przeniesienie efektów terapii osób jąkających się poza gabinet. Terapeuta proponuje pacjentom odegranie typowych sytuacji wyzwalających jąkanie, np.:

• sytuacje podwyższonej świadomości i kontroli własnej mowy,
• sytuacje oczekiwania wystąpienia jąkania,
• sytuacje podwyższonego napięcia,
• sytuacje wzmożonego strachu,
• sytuacje obniżonej gotowości do mówienia,
• sytuacje słabej znajomości słuchaczy.

Sytuacje te występują w czasie rozmowy telefonicznej, zakupów, wystąpienia przed audytorium, załatwiania spraw urzędowych, kłótni, egzaminu itp. Stanowić one mogą tematy scenek psychodramatycznych.

Metody kompleksowe - programy

Postępowanie terapeutyczne jest programem, a nie zbiorem przypadkowo dobranych ćwiczeń, jeżeli posiada: określone założenia teoretyczne, uporządkowany zbiór ćwiczeń, program realizacji oraz wskaźniki efektywności terapii (za: Kostrzewski J., 1980).

Program Perkinsa (1973)

Autor należy do zwolenników teorii behawioralnej zakładającej, że jąkanie jest wyuczoną (nawykową) reakcją werbalną na bodźce lękowe. Celem jego programu jest zastąpienie jąkania płynnym mówieniem.

Program Van Ripera (1971)

Riper uważa, że przyczyn jąkania jest wiele, stąd opowiada się on za terapią wieloczynnikową (eklektyczną). Zakłada ona, że osoba jąkająca się powinna nauczyć się jąkać w sposób płynny - do realizacji tego założenia autor skonstruował odpowiedni program terapii, w którym chodzi o świadome jąkanie się ze zmniejszoną niepłynnością.

Program Engiel (1977)

Cały program realizowany jest w ciągu 3-4 miesięcy. W tym czasie rola rodziców ogranicza się do pilnowania, czy ćwiczenia są wykonywane w domu. Z kolei logopeda występuje tu w roli wymagającego, konkretnego i obdarzonego wyobraźnią trenera, który tłumaczy, demonstruje, zachęca, gani, zaś jąkający się jest jakby zawodnikiem. Wyniki terapii zależą od współpracy trenera i zawodnika. Na wstępie terapii pacjent uczy się on analizować swoje jąkanie i orientować się w błędnej technice swojej mowy. Są one rozpoznawane wzrokowo (w lustrze), słuchowo i kinestetycznie. Umiejętność autoanalizy niepłynności stanowi podstawę jej autokorekcji. Odbywa się ona dzięki ćwiczeniom startu i toku mowy. Wiadomo jednak, że sama autorka programu stanowiła istotny czynnik terapii. Jej barwna i dynamiczna osobowość oddziaływała na jąkających się w szczególny sposób. Engiel stwarzała w gabinecie sytuację stresową, którą dozowała i kontrolowała. Stwarzała jąkającym się dobry stres, to znaczy taki, który jest z wyboru, jest mobilizujący, i nad którym można zapanować.

Program Janeczko i Lewandowskiej (1987)

Jest to program bardziej dydaktyczny niż terapeutyczny, prowadzony niemal systemem lekcyjnym. Jąkający się uczy się płynnego mówienia zgodnie z zasadą stopniowania trudności językowych. Zasadniczą więc rolę pełnią ćwiczenia oddechowe, fonacyjne, artykulacyjne i językowe. Uatrakcyjniane są one relaksem, pantomimą, rysunkiem i rozmową kierowaną. Kurs składa się z 3 zasadniczych części. Część pierwsza poświęcona jest na opanowanie nowej techniki mówienia, część druga na jej utrwalenie w sytuacji gabinetowej, a część trzecia w sytuacjach pozagabinetowych.

Program Chęćka (1977)

Autor przedstawił zmodyfikowany program psychofizjologicznej terapii jąkającej się młodzieży i dorosłych. Opracował jego wersję filmową, którą można zakupić w Fundacji „Orator” w Lublinie. Program ten obejmuje 4 fazy, realizowane w ciągu 5-6 miesięcy. Sesja terapeutyczna odbywa się 1-2 razy w tygodniu. Początkowo są to spotkania indywidualne, a potem grupowe (4-5 osób).

Faza pierwsza jest przeznaczona na diagnozę, ćwiczenia oddechowe, głosowe i artykulacyjne.
Faza druga koncentruje się na ćwiczeniach delikatnego ustawienia narządów artykulacyjnych przy starcie mowy.
Faza trzecia jest skupiona na ćwiczeniach miękkiego, przydechowego nastawienia głosu.
Faza czwarta ma na celu utrwalenie opanowanych zasad mówienia.

Podczas całego kursu stosuje się: techniki relaksacyjne, echokorekcję, inscenizację i socjoterapię.

Program Wendlandta (1984)

Autor podkreśla znaczenie socjoterapii w leczeniu jąkania, które jest przecież zaburzeniem komunikacji międzyludzkiej. Proponuje prowadzić diagnozę i terapię osób jąkających się w naturalnym środowisku. Terapia musi być gruntownie przygotowana. Postępowanie socjoterapeutyczne obejmuje więc:

• wybór sytuacji komunikacyjnych i zaplanowanie działania,
• określenie roli jąkającego się i terapeuty,
• demonstrację prawidłowego zachowania się przez terapeutę,
• wypróbowanie zaprezentowanego postępowania przez jąkającego się,
• ocenę zachowania,
• powtórzenie prawidłowego zachowania się i jego ewentualna modyfikacja.

Program Tarkowskiego Z. (1993) Program jest integracją treningu płynnego mówienia i psychoterapii.

Więcej na temat metod i programów terapeutycznych znajdziesz w innych materiałach zamieszczanych w tym dziale.

Autor: Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Bibliografia:

1. Adamczyk B. - Trening i psychoterapia w metodzie „Echo”, „Logopedia” 1977, nr 10.
2. Bochniarz A.- Korektor mowy jako transformator i intensyfikator informacji, w: Materiały III krajowego sympozjum psychologii defektologicznej, (red.) A. Jędrzejczak, Wrocław 1982.
3. Chęciek M. - Etapy w zmodyfikowanym programie psychofizjologicznej terapii jąkających się, „Logopedia” 1997, nr 24.
4. Engiel Z.- Próba opracowania systemu ćwiczeń logopedycznych w rehabilitacji jqkania. Cz. IV, „Zagadnienia Wychowawcze a Zdrowie Psychiczne” 1977, nr 6.
5. Gałkowski T. Jastrzębowska G. (red.) - Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Opole 1999.
6. Kałużyński J. - Relaksacja jako metoda opanowania tremy u jąkających się, w: Wybrane zagadnienia z defektologii, t. 3, red. T. Gałkowski, Warszawa 1971.
7. Kałużyński J. - Zastosowanie hipnozy w usuwaniu jąkania, „Logopedia” 1975, nr I 5-16.
8. Kratochvil S. - Psychoterapia. Kierunki, metody, badania, Warszawa 1974.
9. Markiewicz J. - Reedukacja psychomotoryczna dzieci jąkających się, „Problemy Psychoterapii Dzieci i Młodzieży” 1973, t. 2.
10. Mitrynowicz A. - Jąkanie. Przyczyny i leczenie, Warszawa 1952.
11. Tarkowski Z. - Jąkanie wczesnodziecięce, wyd. 2, Warszawa 1998.
12. Tarkowski Z. - Jąkanie, Warszawa WN PWN 1999.