poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Foniatryczna i logopedyczna ocena narządu mowy

Pomoce » Narzędzia i diagnoza » Foniatryczna i logopedyczna ocena narządu mowy

Mowa dźwięczna jest głównym sposobem porozumiewania się pomiędzy ludźmi, spełnia więc zasadniczą funkcję w procesie komunikatywnym.

Foniatryczna ocena narządu mowy wymaga zebrania bardzo szczegółowego wywiadu, który dostarcza informacji o rozwoju mowy oraz stopniu jej opanowania w momencie badania. Należy więc zwrócić uwagę na to:

• co osoba badana mówi,
• jaki ma zasób słów,
• jak reaguje na dźwięki,
• czy spełnia polecenia,
• czy w trakcie wypowiedzi nie popełnia błędów gramatycznych.

W badaniu foniatrycznym ocenia się również płynność mowy, powtarzanie sylab, wyrazów, blokowanie wypowiedzi, zrozumiałość mowy. Powinniśmy zwrócić uwagę czy badany ma świadomość istniejącego zaburzenia mowy oraz czy unika w wypowiedziach niektórych głosek lub słów. Istotnym elementem wywiadu jest uwzględnienie informacji z wywiadu rodzinnego dotyczącego rodzinnych zaburzeń procesu komunikatywnego, a także sytuacji konfliktowych występujących w domu, szkole I najbliższym środowisku pacjenta.

W odniesieniu do dzieci obowiązkowo rozszerzamy wywiad o informacje dotyczące przebiegu ciąży z uwzględnieniem czasu jej trwania, chorób matki w okresie ciąży (zwłaszcza zakaźnych), wieku rodziców, ich ewentualnego obciążenia pracą w szkodliwych warunkach, a także niezgodności grup głównych krwi i Rh.

Kolejne informacje dotyczą samego porodu (fizjologiczny, niefizjologiczny, czasu trwania porodu), okresu poporodowego z oceną stanu noworodka (masa ciała, skala Apgar, wady rozwojowe, żółtaczka noworodków) oraz rozwój w okresie noworodkowym i pierwszych latach życia (kiedy dziecko zaczęło siadać, chodzić, reagować na dźwięki, gaworzyć, mówić pierwsze słowa, zdania).

Foniatryczna ocena narządu mowy wymaga zbadania obwodowego oraz ośrodkowego narządu mowy. Ośrodkowy narząd mowy bada się oceniając trzy najważniejsze funkcje mowy:

• rozumienie,
• nazywanie,
• powtarzanie.

Rozumienie mowy u dzieci wiąże się najczęściej z biernym zasobem słów i może być ograniczone do pojedynczych wyrazów, krótkich pytań lub poleceń. Rozumienie mowy odbywa się na drodze słuchowej, wzrokowej lub mieszanej słuchowo-wzrokowej.

W ocenie nazywania należy wziąć pod uwagę wiek dziecka i jego bierny zasób słów. Czynny zasób słów wymaga niekiedy zaaranżowania sytuacji, kiedy badana osoba sama będzie wypowiadała się pod wpływem emocji, przeżyć lub odbioru danego zdarzenia. Mowa spontaniczna dziecka da nam istotne informacje co do zasobu słownictwa, stosowanych form językowych, a także czynników muzycznych mowy oraz płynności mowy.

Istotnymi informacjami dla foniatrycznej oceny ośrodkowego narządu mowy są umiejętność czytania, pisania oraz stan słuchu fonematycznego, w którym zwracamy uwagę na rozróżnianie głosek opozycyjnych oraz analizę i syntezę słuchową.

Obwodowy narząd mowy sprawdzamy poprzez ocenę jakości tworzonych głosek w poszczególnych strefach artykulacyjnych, co wykonuje się polecając badanemu wymawiać głoski w izolacji, sylabach oraz wyrazach (uwzględniając początek, środek i koniec wyrazu) oraz w zdaniach. Sposób artykulacji sprawdza się w czasie powtarzania, mowy spontanicznej i czytania. Ustalamy jakich głosek brakuje lub są zastępowane innymi, a także oceniamy ewentualny wpływ głosek sąsiednich.

Podczas oceny budowy i motoryki narządów artykulacyjnych zwracamy uwagę na kształt i prawidłową ruchomość warg, języka i podniebienia miękkiego. Istotne znaczenie w tej ocenie ma:

• szerokość otwierania ust,
• stan i ustawienie uzębienia, rodzaj zgryzu,
• kształt wysklepienia podniebienia twardego,
• stosunek długości podniebienia twardego do miękkiego (w prawidłowych warunkach anatomicznych wynosi 2 :1).

Prawidłowa ruchomość żuchwy oraz fizjologiczne otwieranie ust pozwala w trakcie artykulacji samogłoski „a” uzyskać odległość pomiędzy siekaczami żuchwy i szczęki około 24 do 26 mm. Ruchomość języka wymaga oceny ruchów przy wysuwaniu, cofaniu, ruchach na boki, maksymalnym unoszeniu w kierunku nosa, ruchach oblizywania się.

Zwracamy również uwagę na wielkość migdałków podniebiennych oraz migdałka gardłowego. Ocena podniebienia twardego wymaga niekiedy badania palpacyjnego, które umożliwia potwierdzenie w rozszczepie podśluzówkowym istnienia trójkątnego ubytku kostnego w części tylnej podniebienia twardego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości logopeda musi skierować dziecko na konsultację laryngologiczną i foniatryczną.

Istotne znaczenie w foniatrycznej I logopedycznej ocenie narządu mowy ma sposób oddychania podczas mówienia oraz ocena tempa mowy. Oddychanie podczas mówienia może być:

• prawidłowe,
• przyspieszone, przerywane,
• z mową na wydechu, ze skróconym wydechem,
• z mową na bezdechu.

W ocenie mowy należy również zwrócić uwagę na stosowanie akcentów (akcentowanie poszczególnych słów) jak również na elementy muzyczne mowy, które dotyczą całych zdań (intonacja i melodia mowy).

Ocena drożności nosa i sprawność zwarcia podniebienno-gardłowego w połączeniu z próbami Gutzmanna, Czermaka i Seemana (badania foniatryczne) pozwalają ocenić rezonans nosowy i stopień uczynnienia rezonatorów nasady. Próba Gutzmanna polega na rytmicznym uciskaniu i zwalnianiu skrzydełka nosa podczas wymawiania naprzemiennego przez badanego głosek „a” - „i”. W warunkach prawidłowych dźwięk samogłosek pozostaje niezmieniony. W przypadku istnienia nosowania otwartego dźwięk samogłoski podczas uciśnięcia skrzydełek nosa jest „ciemniejszy” i wyraźnie pod palcami wyczuwa się charakterystyczne drgania. W próbie Czermaka przystawiamy badanemu nieogrzane lusterko przed nozdrzami przednimi i polecamy wymawiać samogłoski lub sylaby złożone ze spółgłosek wybuchowych i samogłosek np. pa - pa, ta - ta, ba - ba, co przy istnieniu nosowania otwartego doprowadza do zaparowania lusterka przez parę wodną zawartą w powietrzu wydobywającym się z nosa. Z kolei w próbie Seemana oliwkę otoskopu wkłada się do nozdrza przedniego osoby badanej, a drugą oliwkę do własnego ucha. Przy nosowaniu otwartym podczas fonacji samogłosek i spółgłosek słyszalny jest szum.

Do nowszych metod, które uzupełniają podstawowe badanie foniatryczne oraz pozwalają na większą obiektywizację należą metody rhinospirometryczne, fonograficzne, aerodynamiczne, a także endoskopowe z użyciem fiberoskopowych systemów video. Obiektywną metodą oceny rezonansu nosowego jest nazometria wykonywana w sposób opracowany przez Jana Gąsiorka (Poznań). Badanie to pozwala automatycznie określić tzw. wskaźnik nosowania otwartego wyrażając procentowy stosunek energii akustycznej, przechodzącej przez nos, do całkowitej energii akustycznej pojawiającej się w czasie fonacji lub mowy.

W ocenie obwodowego narządu mowy uwzględniane są również niektóre coraz szerzej stosowane techniki badań wykorzystujące różne zjawiska fizyczne umożliwiające rejestrację wyników, a jedną z pierwszych i stosunkowo wcześnie stosowanych metod jest palatografia. Metoda ta polega na badaniu śladów na podniebieniu, które zostawia język podczas artykulacji poszczególnych głosek. Efekt ten uzyskuje się po przykryciu podniebienia odpowiednim środkiem kontrastującym (np. talk, papka barytowa) w palatografii bezpośredniej lub przez nałożenie tych środków na płytkę, którą zakłada się na podniebienie - palatografia pośrednia. Najnowsze badanie palatograficzne wykorzystuje elektropalatograf, w którym duża liczba elektrod umieszczonych na płytce przylegającej do podniebienia miękkiego umożliwia dokładną ocenę ruchów języka w trakcie artykulacji poszczególnych głosek tak w izolacji, jak i w sylabach czy wyrazach. Inną znaną metodą badania foniatrycznego do oceny mowy jest rentgenografia obwodowego narządu mowy. Umożliwia ona ocenę ułożenia języka oraz zachowanie się podniebienia miękkiego w trakcie artykulacji. Bardziej dynamiczną ocenę obwodowego narządu artykulacyjnego umożliwia kinematografia rentgenowska, bowiem daje możliwość oceny ruchomego obrazu.

Dalszy postęp w technikach obrazowania wykorzystano także w praktyce foniatrycznej. W 1994 r. zastosowano technikę magnetycznego rezonansu jądrowego do oceny czynnościowego położenia narządu artykulacyjnego w czasie wymowy głosek języka polskiego. Metoda umożliwia przestrzenne zaprezentowanie całego obwodowego narządu artykulacyjnego (wargi, język, podniebienie, gardło, nosogardło, nagłośnia, kość gnykowa). Powszechnie stosowane metody obrazowania (CT, MRI) pozwalają obiektywnie oceniać dynamikę zmian afatycznych w zależności od stopnia cofania się uszkodzenia organicznego mózgu. Przy pomocy tych metod wykazano, że wyspa płaszcza półkuli mózgowia bierze udział w programowaniu właściwych sekwencji czasowych w czasie artykulacji. Z kolei coraz szerzej stosowana pozytronowa tomografia emisyjna (PET) obrazuje pola i ośrodki w ośrodkowym układzie nerwowym. Badania metodą PET sugerują, że w mózgowiu człowieka nie ma pojedynczych ośrodków, lecz wzajemnie współdziałające obszary związane z mową.

Metodami, które umożliwiają uwidocznienie konturu powierzchni języka i jego struktury mięśniowej w pozycji spoczynkowej oraz w czasie ruchu, tak podczas połykania jak i artykulacji są ultrasonografia klasyczna oraz komputerowa w połączeniu z programem 3D. W niektórych przypadkach daje się zaobserwować również ruchy podniebienia miękkiego. Jest to metoda nieinwazyjna, nieszkodliwa, umożliwia dłuższą obserwację, może być wielokrotnie powtarzana i doskonale nadaje się nie tylko do diagnostyki i oceny narządu mowy ale również do rehabilitacji mowy na zasadzie sprzężenia zwrotnego (pacjent obserwując obraz na monitorze sam koryguje ustawienie narządu artykulacyjnego najbardziej zbliżone do wzorcowego). Ultrasonografia dopplerowska naczyń szyi pozwala w sposób obiektywny obserwować stan napięcia mięśni szyi w czasie mówienia, zaś badanie elektromiograficzne umożliwia ocenę motoryki obwodowego narządu mowy i pozwala na zróżnicowanie porażeń neurogennych od zmian w obrębie samych mięśni narządu mowy. Badanie elektromiograficzne w sposób obiektywny ocenia stan czynnościowy obwodowego narządu mowy, jak również stan czynnościowy mięśni podniebienia u dzieci z różnymi postaciami rozszczepu i różnych okresach leczenia operacyjnego. Badania te dostarczają cennych informacji przydatnych w planowaniu zarówno operacji korekcyjnych jak i postępowania rehabilitacyjnego. Natomiast badanie elektromiograficzne mięśni gardła dolnego, a zwłaszcza mięśnia pierścienno-gardłowego pomaga w obiektywizacji warunków uzyskania zastępczego głosu przełykowego po laryngektomii (mowa zastępcza u bezkrtaniowców).

Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Literatura:

1. Gałkowski T. i wsp.: Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej, Lublin 1993.
2. Gąsiorek J. i wsp.: Urządzenie do obiektywnej oceny nosowania otwartego z automatycznym zapisem. Otolaryng. Pol., 1994, 48, 385.
3. Obrębowski A. i wsp.: Przyczynek do rozpoznania dysfazji receptywno-ekspresywnej. Otolaryng. Pol., 1991, 45, 232.
4. Obrębowski A. i wsp.: Próba oceny ultrasonograficznej czynności obwodowego narządu mowy u dzieci niedosłyszących. Otolaryng. Pol., 1994, 48, supl. 18, 374.
5. Pruszewicz A. (red.): Foniatria Kliniczna PZWL Warszawa 1992.
6. Pruszewicz A. i wsp.: Wybrane zagadnienia z zakresu badań elektrofizjologicznych i elektroakustycznych u laryngektomowanych. Otolaryng. Pol., 1983, 37, 168-170.
7. Wein B. et al.: Badanie obwodowego narządu mowy przy wymowie głosek polskich za pomocą jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR). Otolaryngologia Polska, 1994, 48, 178.
8. Wein B. et al.: Ultrasonografia języka w rehabilitacji zaburzeń artykulacyjnych. Otolaryngologia Polska., 1991, 45, 133.