poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Anartria i dyzartria. Istota anartrii i dyzartrii u dorosłych

Zaburzenia mowy » Rozpoznanie i terapia » Anartria i dyzartria. Istota anartrii i dyzartrii u dorosłych

D y z a r t r i a (łac. dysarthria; w literaturze medycznej: dyzartria), terminem tym określa się:

• zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających narządy mowy. Wskutek uszkodzeń - o różnym stopniu i rozległości powstają zakłócenia w napięciu mięśni biorących udział w akcie mowy, co powoduje zaburzenia kontroli i koordynacji czynności tychże mięśni. Pod pojęciem dyzartrii należy rozumieć szereg objawów, które w zależności od poziomu uszkodzenia sklasyfikowano w odrębne syndromy (Styczek, 1980);
• zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-artykulacyjnych, spowodowanych uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia (Mitrinowicz-Modrzejewska, 1971).
  Choć terminem tym często określa się jedynie zaburzenia artykulacji, należy pamiętać, że dochodzi do nich również w wyniku zaburzeń fonacji (generowania dźwięków w obrębie krtani) oraz zaburzeń rezonacji (zmian brzmienia dźwięku zachodzących w nasadzie, tj. w jamie ustnej, nosowej i części jamy gardłowej).

A n a r t r i a. Terminem tym określa się brak rozwoju mowy lub utrata mowy, tj. wcześniej nabytych umiejętności wytwarzania dźwięków mowy na skutek uszkodzenia układu pozapiramidowego, ośrodków pnia mózgu i dróg nerwowych unerwiających narządy mowy (Styczek 1980).

Anartria może się utrzymywać przez kilka lat, przechodząc z czasem w dyzartrię, którą charakteryzuje bardzo zła wymowa obok stosunkowo dobrego posługiwania się formami gramatycznymi i zasobnym słownictwem (Styczek 1980).

Różnice między dyzartrią a anartrią dotyczą głównie nasilenia zaburzeń, ponieważ w dyzartrii mowa jest jeszcze zrozumiała, podczas gdy w anartrii staje się bełkotliwa i zupełnie niezrozumiała (Pruszewicz, 1992).Generalnie można stwierdzić, że przy dyzartrii ulega zaburzeniom dźwiękowa strona języka (aspekt fonetyczny) i ekspresja mowy, nie zostaje ona jednak naruszona pod względem leksykalnym, gramatycznym i syntaktycznym. Jest to zatem zaburzenie przejawiające się zakłóceniami w produkowaniu substancji tekstu, którego treść i forma są odpowiednio formułowane.

Objawy

Najważniejszym objawem językowym dyzartrii są zaburzenia artykulacji, co powoduje, że jest ona podobna do dyslalii (podkreślają to niektórzy autorzy, jak np. Leon Kaczmarek, ujmujący dyzartrię w swojej klasyfikacji objawowej dyslalii), jednakże w zakresie przyczyn i innych współwystępujących z dyzartrią objawów (takich jak: zaburzenia fonacji, oddechu, zaburzenia napięcia mięśniowego, współruchy, zaburzenia płynności mowy itd.) różnice są na tyle znaczne, że nawet dla potrzeb kategoryzacji objawowych nie należy łącznie traktować tych zaburzeń. Zaburzenia artykulacji mogą mieć różny stopień nasilenia - od zupełnej niemożności tworzenia artykułowanych dźwięków (anartria) do częściowego upośledzenia tej czynności (dyzartria).

Objawy poszczególnych rodzajów dyzartrii
w zależności od poziomu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

Pojęcie dyzartria oznacza szereg objawów, które w zależności od poziomu uszkodzenia wykształciły się w odrębne syndromy. Przy wszystkich typach dyzartrii obserwuje się zaburzenia napięcia mięśniowego. Napięcie mięśniowe może być zbyt duże, co określane jest mianem hipertonii. Hipertonia występuje w wyniku uszkodzenia układu piramidowego (napięcie o charakterze spastycznym] oraz w wyniku uszkodzenia układu pozapiramidowego (napięcie o charakterze plastycznym). Napięcie mięśniowe może być również zbyt małe - co nazywane jest hipotonią, obserwowaną przy uszkodzeniach móżdżku.

Dyzartria korowa

Charakteryzuje się zwiększonym napięciem mięśniowym. Występują zaburzenia artykulacji, fonacji i oddechu oraz zmiany w tempie mowy, w melodii i akcentowaniu. Pola ruchowe odpowiedzialne za pracę języka, żuchwy, gardła i krtani znajdują się w dolnej części zakrętu przedśrodkowego w obu półkulach. Obustronne uszkodzenie tych pól powoduje porażenie odpowiedniego narządu mowy, jednostronne - nieznaczne obniżenie jego ruchliwości. Zaburzeniom ulegają bardziej złożone struktury wypowiedzi, co oznacza, że chory nie ma większych trudności z wypowiedzeniem krótkich i prostych wyrazów; trudności występują dopiero podczas wypowiadania wyrazów bardziej skomplikowanych.

Dyzartria piramidowa (rzekomoopuszkowa)

Występuje zwiększone napięcie mięśni aparatu mowy o charakterze spastycznym, kurczowym (scyzorykowym), które maleje przy powtarzaniu ruchów. Porażenie spastyczne sprawia, że ruchy artykulacyjne są przesadne i nieskoordynowane. Mówienie jest wolne i niepłynne, a wymowa wielu głosek zniekształcona. Widoczne są niedowłady mięśni (m.in. również narządów mowy) oraz współruchy. Zaburzenia mowy zależą od tego, w jakim stopniu i jakie grupy mięśni zostały porażone. Występują: zmiany w tempie i melodii mówienia, zaburzenia oddechu, trudności w wytwarzaniu głosu i w artykulacji, co obserwuje się również w dyzartrii korowej i opuszkowej.

Dyzartria pozapiramidowa (podkorowa)

Występuje tu zwiększone napięcie mięśniowe. Sovak M. wyróżnił dwa jej rodzaje:

• hipertoniczną - wymowa jest usztywniona; pacjent mówi wolno i niewyraźnie, często nie kończy zdania i ma skłonność do mamrotania (objawy typowe dla choroby Parkinsona);
• hiperkinetyczną - ruchy narządów mowy są niezorganizowane i mało precyzyjne, a artykulacja niedokładna; mówienie jest powolne. Zaburzeniu ulega: wysokość głosu, melodia wypowiedzi i jej rytm oraz oddech. Objawy te występują u osób dotkniętych atetozą, polegającą na nieregularnych zmianach napięcia mięśniowego.

Według Styczek, w dyzartrii podkorowej mowa jest:

• zwolniona, gdy uszkodzona jest gałka blada (wolne, przesadne tempo mowy to bradylalia);
• przyspieszona, gdy uszkodzone jest ciało prążkowane (zbyt szybkie tempo mowy to tachylalia).

Dyzartria móżdżkowa

Charakteryzuje ją:

• obniżone napięcie mięśniowe,
• mowa skandowana - na skutek zaburzeń w koordynacji ruchów artykulacyjnych,
• nierówne tempo mowy (najczęściej zwolnione),
• duże zaburzenia równowagi i trudności w wykonywaniu ruchów celowych,
• niemożność zwolnienia przyspieszonych ruchów artykulacyjnych i niemożność szybkiej zmiany położenia języka.

Dyzartria opuszkowa

Charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśniowym. Często w akcie mowy obserwuje się współruchy, co sprawia, że ruchy artykulacyjne są przesadne, nieskoordynowane, nieuporządkowane. Porażenie mięśni aparatu mowy może być całkowite lub częściowe. Przy porażeniu częściowym największe zniekształcenia występują w zakresie realizacji głosek wymagających dokładnej koordynacji i zwiększonego napięcia mięśniowego. Występują trudności w żuciu i połykaniu. Czasem pojawia się atrofia mięśni (zazwyczaj języka i mięśnia okrężnego ust). Występuje również drżenie języka. Zaburzenia mowy polegają na (por. Sovak, Styczek, Tarkowski):

• nieprawidłowym artykułowaniu głosek,
• zmianach w tempie mowy, melodii i akcentowaniu,
• zaburzeniach oddechu i fonacji.

Najważniejszym objawem zaburzeń dyzartrycznych są zaburzenia artykulacji, przy czym samogłoski są lepiej realizowane niż spółgłoski. W zależności od tego czy przeważa niedowład warg, czy podniebienia, na plan pierwszy wysuwają się trudności w tworzeniu albo spółgłosek wargowych (b, p, w, f), albo podniebiennych (g, k, ch). Natomiast niedowład języka powoduje zaburzenia wymowy głosek d, t, r, s. Częste są substytucje, elizje i deformacje głosek. Mowa dyzartryczna jest więc:

• niewyraźna,
• powolna,
• zamazana,
• cicha (afoniczna),
• nosowa.

W miarę nasilania się wymienionych objawów mowa staje się coraz bardziej niezrozumiała, bełkotliwa, aż do całkowitej niemożności wydawania artykułowanych dźwięków. Objawy zaburzeń mowy zależą więc od tego, które mięśnie i w jakim stopniu zostały porażone, co powoduje występowanie - poza zaburzeniami artykulacji - również zaburzeń w realizacji płaszczyzny suprasegmentalnej wypowiedzi (rytmu, tempa, melodii, akcentowania), a także trudności w wytwarzaniu głosu (fonacyjne) oraz trudności oddechowe, wynikające z braku regularności oddechu.

Uwzględniając objawy, a nie poziom uszkodzenia, u dorosłych (podobnie jak u dzieci) można wyróżnić trzy zasadnicze postacie dysartrii: spastyczną, atetotyczną i móżdżkową.

Dyzartria spastyczna

Charakteryzuje się występowaniem: wzmożonego napięcia mięśni fonacyjnych i oddechowych, a także zaburzeń płynności mowy.

Dyzartria spastyczna, przy której występują skurcze wywołujące przerwy w mowie przypomina jąkanie. Odróżnienie jej od jąkania jest dość trudne, możliwe dopiero po badaniu neurologicznym. Właściwie jest to jąkanie organiczne charakteryzujące się brakiem lęku przed mówieniem oraz tym, że występuje zarówno w mowie spontanicznej, jak i przy czytaniu i śpiewie;

Dyzartria atetotyczna

Charakteryzuje się:

• dużymi zaburzeniami oddychania, fonacji i artykulacji,
• mimowolnymi ruchami w obrębie narządów artykulacyjnych (i całego ciała), przez co artykulacja bywa bardzo zniekształcona,
• skurczami mięśni twarzy, gardła i krtani, które utrudniają mówienie,
• przejściowym rezonansem nosowym, pojawiającym się przy głoskach ustnych, spowodowanym atetotycznymi (powolnymi, wężowymi) ruchami podniebienia miękkiego,
• mową powolną,
• zaburzeniami wysokości głosu, melodii i rytmu mowy.

Atetoza (łac. athetosis) polega na nieregularnych zmianach napięcia mięśniowego i objawia się m.in. powolnymi, wężowymi ruchami najczęściej palców, ale mogą to być również ruchy szyi, kończyn i tułowia, wywołane skurczami mięśni.

Dyzartria móżdżkowa (ataktyczna)

Dyzartria zwana jest ataktyczną, ponieważ występują w niej objawy ataksji.

Ataksja (łac. ataxia; syn. bezład ruchowy, niezborność ruchów) - to zaburzenie zgodności ruchów różnych grup mięśniowych, objawiające się dyskoordynacją i wadliwą kolejnością ruchów, zaburzeniem mowy, brakiem płynności wymowy, mową skandowaną.

Dyzartrię móżdżkową cechują zaburzenia równowagi i niemożność wykonywania ruchów celowych.

Oprócz wyżej wymienionych wyodrębnia się też dyzartrię z objawami mieszanymi (Styczek 1980; Tarkowski 1993; Sovak 1978; Surowaniec 1993).

Inne klasyfikacje dyzartrii znajdziesz w dziale: Zaburzenia mowy > Klasyfikacja

W praktyce rzadko spotyka się czyste postacie dyzartrii (za: Lewandowski, Tarkowski 1989). Mitrynowicz-Modrzejewska (1963) uważa, że objawy dyzartrii można pogrupować następująco:

1. dyzartrie różnią się od dysglosji obwodowych wyraźną spastyczną formą i brakiem reakcji zwyrodnienia mięśniowego. Klasycznym przykładem dyzartrii piramidowej jest porażenie rzekomoopuszkowe. Porażenia atoniczne, powstające przy uszkodzeniu jąder nerwów ruchowych (czaszkowych) w rdzeniu przedłużonym (opuszce), różnią się od porażeń obwodowych (tj. porażeń nerwów unerwiających mięśnie narządów mowy) obecnością innych objawów opuszkowych;
2. pacjent nie może wykonywać wargami ruchów artykulacyjnych, ruchy języka są ograniczone, podniebienie miękkie słabo się napina, a w krtani występują zaburzenia w ruchach zwarcia i zamknięcia głośni;
3. podczas mówienia pojawiają się zaburzenia koordynacyjne, chociaż ruchy wyizolowane są prawidłowe. Ruchy docelowe, np, języka, są upośledzone;
4. wskutek uszkodzenia centralnego narządu mowy na wyższym piętrze, występują zaburzenia dyzartryczne dotyczące melodii słowa albo akcentów dynamicznego i rytmicznego;
5. mowa jest zamazana, niewyraźna, występuje jakby leniwość mięśni artykulacyjnych i mięśni oddechowych. Tempo mowy może być przyspieszone (tachylalia) albo zwolnione (bradylalia). Akcentowanie jest nieprawidłowe. Niedostateczna jest czynność zwierającego pierścienia gardłowego, co powoduje nosowe zamknięcie. Artykulacja jest zniekształcona, niewyraźna, wyjątkowo eksplozyjna, a głos zmieniony wskutek niedostatecznego zwarcia głośni i braku napięcia strun głosowych. Występuje chrypka albo bezgłos. W niektórych przypadkach - na skutek zaciskania się strun głosowych - stwierdza się objawy bezgłosu spastycznego.

Przyczyny dyzartrii u dorosłych

Dyzartria jest zaburzeniem mowy wynikającym z uszkodzenia ośrodków ruchowych kory, dróg piramidowych (korowo jądrowych), układu pozapiramidowego, móżdżku, a także obwodowego neuronu ruchowego. Anatomicznie może być spowodowana uszkodzeniem w obrębie mózgu, pnia mózgu, móżdżku, nerwów obwodowych, złącza nerwowo-mięśniowego oraz samych mięśni. Wszelkie choroby dotyczące tych struktur mogą prowadzić do dyzartrii. Należy tu wymienić:

• choroby naczyniowe,
• guzy mózgu i pnia mózgu,
• chorobę Parkinsona,
• choroby móżdżku,
• neuropatie,
• choroby neuronów ruchowych,
• miopatie,
• zapalenia mięśni, miastenię i inne choroby układu ruchu (za: Rosenfield).

Uszkodzenia górnego neuronu ruchowego

Do uszkodzeń górnego (centralnego) neuronu ruchowego dochodzi w wyniku obustronnego uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych i piramidowych), np. wskutek choroby neuronu ruchowego lub obustronnego uszkodzenia pochodzenia naczyniowego. Uszkodzenia te prowadzą do dyzartrii rzekomoopuszkowej. W takich przypadkach mięśnie narządów artykulacyjnych wykazują osłabienie i spastyczność. Mowa jest bełkotliwa, a szczególne trudności sprawia wymowa spółgłosek, zwłaszcza wargowych i zębowych.

Przy uszkodzeniu ciała prążkowanego dochodzi do zaburzeń artykulacji, będących przynajmniej częściowo wynikiem sztywności mięśniowej obserwowanej w parkinsonizmie. Uszkodzenia te prowadzą do dyzartrii pozapiramidowej (podkorowej) i przejawiają się mową spowolniałą i bełkotliwą, jak również - z uwagi na zmniejszoną ruchliwość warg i języka - zmienionym brzmieniem głosu; w cięższych przypadkach mowa może być zupełnie niezrozumiała.

Przy uszkodzeniu móżdżku oraz połączeń móżdżku dochodzi do poważnych zaburzeń koordynacji pracy mięśni artykulacyjnych. Występująca wówczas dyzartria móżdżkowa przejawia się mową skandowaną (chory sylabizuje i nienaturalnie oddziela od siebie poszczególne sylaby, kładzie nadmierny i jednolity akcent na wszystkie sylaby w słowie, co daje efekt skandowania), trudnościami w szybkim powtarzaniu słów, wymową bełkotliwą, a w cięższych przypadkach wybuchową z towarzyszącymi jej grymasami twarzy. Ten rodzaj dyzartrii - określany również jako dysartria ataktyczna - najczęściej spotykany jest w stwardnieniu rozsianym, a zdarza się również w pląsawicy i atetozie.

Uszkodzenie dolnego (obwodowego) neuronu ruchowego

Postępujące porażenie opuszkowe, będące wynikiem stwardnienia zanikowego bocznego, jest najczęstszą przyczyną tego typu zaburzeń, określanych jako dyzartria opuszkowa. Mogą one też wystąpić w opuszkowej postaci zapalenia rogów przednich rdzenia. W początkowym okresie największą trudność sprawia pacjentom wymowa głosek wargowych. Później - w miarę postępującego osłabienia języka – występują trudności w wymowie głosek zębowych i gardłowych, którym w wyniku osłabienia podniebienia miękkiego towarzyszy nosowe zabarwienie głosu. Może też wystąpić upośledzenie fonacji, co sprawia, że w końcu pacjent w ogóle nie jest w stanie mówić.

Często spotyka się zaburzenia mowy będące kombinacją opisanych wyżej rodzajów dyzartrii, np. w przebiegu stwardnienia rozsianego mięśnie artykulacyjne mogą być jednocześnie spastyczne i ataktyczne, a w stwardnieniu zanikowym bocznym może dojść do jednoczesnego uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego.

M i o p a t i e (choroby mięśni), to kolejna przyczyna zaburzeń dyzartrycznych, których objawy są podobne do dyzartrii opuszkowej wynikającej z uszkodzenia dolnego motoneuronu. W takich przypadkach nadmierna męczliwość mięśni może powodować narastanie bełkotliwości podczas mówienia, aż do zupełnego bezgłosu.

Opracowanie - Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Literatura:

1. Bannister S. R. - Neurologia kliniczna, wyd. 7, Bielsko-Biała 1992.
2. Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych, red. F. Kokot, Warszawa 1990.
3. Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, red. T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zaleski, Lublin 1993.
4. Dowżenko A., Jakimowicz W.- Choroby układu nerwowego, Warszawa 1982.
5. Herman E. - Diagnostyka chorób ukladu nerwowego, Warszawa 1982.
6. Jakimowicz W. - Neurologia kliniczna w zarysie. Podręcznik dla studentów medycyny, wyd. 3, Warszawa 1987.
7. Jastrzębowska G. - Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej, Opole 1998.
8. Lewandowski A., Tarkowski Z. - Dyzartria. Wybrane problemy etiologii, diagnozy i terapii, Warszawa 1989.

---