poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Wytwarzanie głosu i mowy zastępczej u osób po usunięciu krtani (laryngektomowanych)

Zaburzenia mowy » Rozpoznanie i terapia » Wytwarzanie głosu i mowy zastępczej u osób po usunięciu krtani (laryngektomowanych)

LARYNGEKTOMIA (laryngectomia) to zabieg operacyjny polegający na wyłuszczeniu całej krtani, który dokonuje się w przypadku obustronnego raka, obejmującego jamę nad- i podgłośniową.

Pozbawiony krtani chory ma szansę nauczyć się mowy zastępczej w czasie rehabilitacji foniatrycznej, a następnie podczas terapii logopedycznej. Niektórzy pacjenci uczą się mowy przełykowej sami, ale jest to możliwe przy dogodnych warunkach anatomicznych po wykonanym zabiegu (m.in. pozostawione mięśnie szyi i ogólnie dobry stan psychiczny). Mogą również korzystać z odpowiednich aparatów elektronicznych wzmacniających mowę przełykową.

Nauka głosu i mowy zastępczej u bezkrtaniowców (pacjentów laryngektomowanych) w ogromnej mierze warunkujące ich adaptację środowiskową, zawodową oraz psychiczną. Najlepszym środkiem porozumiewania się tych chorych z otoczeniem jest mowa zastępcza, a zwłaszcza przełykowa. Pacjent taki ma także inne możliwości wykształcenia sposobu porozumiewania się z otoczeniem, poprzez:

• wykształcenie tzw. mowy przetokowej poprzez operacyjne wytworzenie przetok głosowych;
• porozumiewanie się przy użyciu tzw. sztucznych krtani;
• porozumiewanie się przy pomocy „pseudoszeptu” ustno-gardłowego;
• ułatwioną komunikację, tj. za pomocą pisma, specjalnych tablic literowych lub komputera;
• porozumiewanie się za pomocą mimiki oraz gestów (np. języka migowego);
• porozumiewanie się za pomocą systemów obrazkowych (opisałam je w dziale: Komunikacja alternatywna) - w przypadku niemożności porozumiewania się w/w sposobami;
• porozumiewanie się kilkoma sposobami (metoda kombinowana).

Po raz pierwszy głos i mowę zastępczą opisał w 1908 r. Gutzmann, natomiast twórcą terminu „głos przełykowy” w 1924 r. jest Seemann. Obecnie uważa się, że ok. 60 -70% pacjentów po całkowitej laryngektomii może wytworzyć glos i mowę zastępczą.

Powstawanie głosu przełykowego

Mechanizm powstawania głosu przełykowego - to wytworzenie w ustach przełyku pseudogłośni - generatora drgań. Zastępczy zbiornik powietrza stanowi przełyk, a drgania ust przełyku powstające podczas ruchu antyperystaltycznego powietrza usuwanego z przełyku wytwarzają ton podstawowy. Modulacja tonu podstawowego odbywa się przez niezmieniony narząd artykulacyjny oraz jamy rezonacyjne ciała.

Uzyskanie głośnej i dźwięcznej mowy jest przede wszystkim uzależnione od możliwości wytworzenia pseudogłośni. Lokalizacja miejsc zwierania się okolicy przełykowo-gardłowej była przedmiotem licznych badań naukowych i prawie wszyscy autorzy podkreślają zasadniczą rolę mięśnia pierścienno-gardłowego w tworzeniu się pseudogłośni. Również wspomniany wyżej Seemann poleca oszczędzać podczas zabiegu operacyjnego usta przełyku utworzone głównie z mięśnia pierścienno-gardłowego. Badania radiologiczne ujawniają również lokalizację i kształt pseudogłośni u laryngektomowanych, zwykle odpowiada ona kręgom szyjnym C5-C6. Według Pruszewicza istnieją możliwości wytworzenia 3 typów kształtów pseudogłośni:

• typ I - wyraźne uwypuklenie przedniej i tylnej ściany gardła dolnego,
• typ II - uwypuklenie tylko jednej ściany gardła dolnego,
• typ III - płaskie zbliżenie obu ścian gardła dolnego.

Kształt gardła dolnego może być zdaniem Pruszewicza cylindryczny, stożkowy lub trójkątny i nieregularny. Z badań wynika, że pacjenci z bardzo dobrą mową przełykową wykazują obecność gardła dolnego o kształcie cylindrycznym. Ważny prognostycznie jest pomiar ciśnienia potrzebnego do pokonania ust przełyku mierzony metodą Seemanna:

• ciśnienie od 5-40 mm Hg - rokuje dobrze,
• przy ciśnieniu 40-80 mm Hg - rokowanie jest niepewne co do rehabilitacji,
• powyżej 80 mm Hg - rokowanie jest złe co do wytwarzania głosu i mowy przełykowej.

Przebieg terapii

Ćwiczenia rozpoczyna się w 2-3 tygodnie po wygojeniu się rany, trwają, one od 6 tygodni do nawet 6 miesięcy.

Ćwiczenia wstępne:

Ćwiczenia wprowadzające (dodatkowe i rozluźniające) można już wprowadzić przed zabiegiem operacyjnym. Z mówiącym pacjentem laryngektomowanym prowadzi się również rozmowę - ćwiczenia mowy dialogowej. Pierwsze ćwiczenia prowadzone są przez lekarza, aby uniknąć nieprawidłowych nawyków, które mogą naukę głosu przełykowego utrudniać. Początkowo ćwiczenia są krótkie z dłuższymi przerwami, aby nie spowodować objawów niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego.

Ćwiczenia oddechowe polegają na wykształceniu prawidłowego toru oddechowego przeponowo-żebrowego. Należy dokonać wolnego wdechu z przemieszczeniem się mięśnia brzucha i dolnego odcinka klatki piersiowej do przodu, a następnie wydechu z wciąganiem mięśnia brzucha.

Ćwiczenia rozluźniające - mają na celu rozluźnienie mięśni żwaczy i napięcia zwieracza górnego przełyku (mięsień pierścienno-gardłowy odpowiada za ułatwienie aspiracji powietrza do przełyku). Następnie prowadzi się ćwiczenia ziewania z szeroko otwartymi ustami wraz z ruchami obrotowymi głowy i szyi oraz próby wciągania powietrza przez słomkę lub wąską rurkę.

Właściwa nauka mowy zastępczej:

Nauka dławicznego odbicia (tzw. „ructusu”)

Nauka mowy zastępczej rozpoczyna się od tworzenia dławicznego odbicia („ructusu”) powietrza z przełyku ruchem antyperyktaltycznym. Powietrze do przełyku można wprowadzać trzema sposobami:

1. metodą aspiracyjną - podczas wdechu powietrze zostaje wprowadzone do przełyku na skutek ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej;
2. metodą iniekcyjną - powietrze jest wprowadzane do przełyku w pierwszej fazie połykania za pomocą ruchów języka (najbardziej ekonomiczna, ułatwia tworzenie spółgłosek wybuchowych: p, t, k,
3. metodą połykania (pojemność powietrza w przełyku ok. 200 ml).

Nauka fonacji

Po wykształceniu głośnego odbicia przechodzi się do nauki fonacji samogłosek i spółgłosek dźwięcznych zwartych, a następnie prostych słów i zdań. Ćwiczenia fonacyjne mają na celu:

• wydłużenie czasu fonacji (do ok. 7 sek.) - maksymalne wydłużenie sylab (np. „ka”, „da”, „pa” - z wydłużeniem samogłoski);
• zwiększenie natężenia głosu - poprzez wypychanie podczas mówienia mięśni brzucha do przodu i tym samym zwiększanie ciśnienia w przełyku;
• zmniejszenie szmerów oddechowych poprzez regulację strumienia powietrza z tchawicy, ekonomiczne gospodarowanie powietrzem, uczynnianie rezonatorów nasady.

Kształtowanie elementów prozodycznych mowy:

• opanowanie akcentów mowy poprzez zredukowanie pierwotnego skandowania;
• próby łączenia sylab w wyrazy na jednym nabraniu powietrza do przełyku;
• ćwiczenia rytmu i melodii mowy;
• ćwiczenia odpowiedniego tempa mowy (w mowie przełykowej można osiągnąć ok. 110 słów na minutę), chociaż należy mieć na uwadze przede wszystkim zrozumiałość mowy przełykowej.

Efektywność terapii

Glos przełykowy charakteryzuje się niską częstotliwością tonu podstawowego (60-80 Hz), dużym komponentem szmerowym, uboższą intonacją, skróconym czasem fonacji (mała pojemność przełyku, ok. 200 ml), zwolnionym tempem mowy.

Istnieją trzy stopnie jakości mowy przełykowej:

• bardzo dobra,
• dobra,
• dostateczna.

Około 50% laryngektomowanych opanowuje bardzo dobrą i dobrą mowę przełykową. Pacjent głos tworzy swobodnie, mowa jest dość płynna, brak szmerów z tracheostomy przy wydechu, mowa jest dobrze rozumiana przez otoczenie.

Około 30% laryngektomowanych opanowuje mowę przełykową w stopniu dostatecznym. Głos pacjenta jest party, towarzyszą mu szmery oddechowe, mowa jest przerywana, skandowana, mało zrozumiała dla otoczenia.

W przypadku trudności w nauce głosu i mowy przełykowej istnieje możliwość wykształcenia mowy gardłowej z pseudogłośnią zlokalizowaną w gardle środkowym. Jakościowo taka mowa jest znacznie gorsza od mowy przełykowej.

Najmniej korzystne, mało zrozumiałe dla otoczenia jest porozumiewanie się laryngektomowanych pseudoszeptem ustno-gardłowym.

Możliwość wykształcenia mowy zależy od wielu czynników, które można podzielić na:

1. Istniejące przed zabiegiem: wiek, płeć, wykształcenie, poziom inteligencji, rozległość procesu nowotworowego, stan słuchu, stan uzębienia,
2. Związane z leczeniem operacyjnym: rozległość zabiegu operacyjnego, porażenie nerwu XII, zachowanie kości gnykowej, przebieg pooperacyjny, konieczność leczenia promieniowaniem X lub Cobaltem,
3. Będące następstwem zabiegu: kształt i poziom pseudogłośni, napięcie ust przełyku, czynniki psychospołeczne (stan psychiczny, stosunek rodziny i otoczenia, praca zawodowa).

Czynniki utrudniające rozwój głosu i mowy przełykowej

W literaturze foniatrycznej wymienia się następujące czynniki:

• rozległy zabieg poszerzony o usunięcie gardła dolnego i nasady języka,
• ubytek słuchu (50-60 dB),
• brak uzębienia, protezy,
• IV stopień zaawansowania procesu nowotworowego,
• duże zachyłki współistniejące,
• ogólnie niski poziom umysłowy i uspołecznienia pacjenta,
• wiek ponad 70 r.ż.,
• depresja.

Autor: Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

Literatura:

1. Foniatria kliniczna, pod red. A. Pruszewicza, PZWL, Warszawa 1992.
2. Pruszewicz A. i wsp., Zmiany ciśnienia wewnątrzprzełykowego u chorych po laryngektomii chorych w czasie wykształcania mowy zastępczej, w: „Otolaryngologia Polska”, 1979, 33, 647.
3. Pruszewicz A. i wsp., Znaczenie rehabilitacji psychicznej w procesie wykształcania mowy zastępczej u laryngektomowanych, w: „Otolaryngologia Polska”, 1979, 33, 533.
4. Pruszewicz A. Obrębowski A., Zrozumiałość mowy zastępczej u chorych po laryngektomii, w: „Otolaryngologia Polska”, 1970, 24, 453.