poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Zaburzenia mowy o typie afazji mieszanej czuciowo-ruchowej po udarze niedokrwiennym mózgu - opis przypadku

Zaburzenia mowy » Studia przypadków » Zaburzenia mowy o typie afazji mieszanej czuciowo-ruchowej po udarze niedokrwiennym mózgu - opis przypadku

Dane o pacjencie

63-letni pacjent, praworęczny mężczyzna, z wykształceniem średnim technicznym (zawodowy żołnierz). Bezpośrednio przed zachorowaniem pracował w kilku jednostkach wojskowych - zmieniał miejsca zamieszkania. Obecnie mieszka w mieście, w domu jednorodzinnym, żona nie żyje od 2 lat, posiada dwoje dorosłych dzieci, które regularnie go odwiedzają. Pacjent do chwili zachorowania był zdrowy, nie leczył się, nie palił papierosów, alkohol spożywał okazjonalnie, ale przed zachorowaniem w większych ilościach. Był aktywny zawodowo, interesował się ogrodnictwem i sportem, był trenerem miejscowej drużyny piłki nożnej. Jest osobą uczuciową, bardzo towarzyską, chętnie nawiązywał nowe kontakty.

Przebieg choroby

Choroba rozpoczęła się nagle, po kilku godzinach od incydentu mózgowego wystąpiło porażenie prawych kończyn i zaburzenie mowy. Rodzina znalazła pacjenta rano w łóżku bez kontaktu słownego, nie mogła się z nim porozumieć, chory nie reagował na polecenia, sam wypowiadał niezrozumiałe dźwięki przypominające bełkot. Był hospitalizowany w Oddziale Neurologii Szpitala Wojewódzkiego. W piątym tygodniu od zachorowania znalazł się w Oddziale Rehabilitacji z rozpoznaniem: niedowład połowiczy prawostronny po udarze niedokrwiennym mózgu.

Stan neurologiczny

Przy przyjęciu do szpitala - pacjent był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• osłabienie siły mięśniowej kończyn prawych, śladowe ruchy czynne w stawie barkowym i łokciowym kończyny górnej prawej, ruchy czynne w kończynie dolnej prawej zachowane, ograniczenie zakresu ruchu czynnego w stawie skokowym prawym, ruch bierny w pełnym zakresie,
• prawostronny objaw Babińskiego i Jacobsona,
• czucie powierzchowne i głębokie trudne do oceny ze względu na trudności w porozumiewaniu słownym z pacjentem.

Badania dodatkowe:

1. Zapis EKG - rytm zatokowy, normogram.
2. Wynik tomografii komputerowej - korowo-podkorowy obszar niedokrwienny w obrębie lewego płata skroniowego o wymiarach 50x40x35 mm z towarzyszącym obrzękiem, powodującym uciśnienie komory bocznej lewej.
3. Badanie kontrolne tomografii komputerowej - cofanie się zmiany o charakterze niedokrwiennym, bez cech obrzęku i ucisku na komorę boczną lewą.
4. Odruch Mrugania - zapis nieprawidłowy, przewodnictwo nerwowe w zakresie dróg badanego odruchu upośledzone podczas stymulacji prawego nerwu nadoczodołowego. Pacjent na początku pobytu w oddziale nie chodził, był pionizowany, siedział na wózku inwalidzkim. W trakcie pobytu w oddziale uzyskał poprawę funkcji kończyn prawych. Obecnie chodzi sam przy pomocy kuli.

Badanie neuropsychologiczne

W piątym tygodniu od zachorowania przeprowadzono badanie neuropsychologiczne o charakterze diagnozy funkcjonalnej, obejmujące rozmowę i wywiad z rodziną (dziećmi) oraz obserwację pacjenta. Ze względu na znaczne trudności w kontakcie słownym szczególny nacisk w badaniu położono na diagnozę funkcji językowych, na podstawie której podjęto z pacjentem terapię i reedukację zaburzeń mowy.

Wyniki badań

W badaniu pacjent uczestniczył chętnie, był zaangażowany, wykazywał dobrą współpracę. Podczas wstępnej rozmowy nie nawiązywał spontanicznie dialogu, ale obserwował i wyraźnie akceptował sytuację. Na pytania udzielał odpowiedzi jedynie za pomocą zniekształconych, często zupełnie niezrozumiałych słów lub krótkich zdań z tendencją do używania pustych zwrotów, stereotypowych sformułowań. Zachowanie charakteryzował liczne nieczytelne gestykuluje. Występowały wyraźne trudności w rozumieniu mowy. Kontakt pozawerbalny - zachowany w stopniu zadawalającym. Zachowanie pacjenta nie zawsze adekwatne do sytuacji, ale bez patologicznej męczliwości (ogólnie: wydolny). Orientacja w miejscu prawidłowa, ale w czasie niepełna. Pacjent wyraźnie krytyczny wobec swego stanu zdrowia.

Badanie neuropsychologiczne ujawniło wystąpienie następujących deficytów:

1. Zaburzenia funkcji językowych o typie afazji mieszanej z przewagą zaburzeń ruchowych pod postacią:
• znaczne zaburzenia w tworzeniu złożonej wypowiedzi spontanicznej (rozbity schemat zdania, liczne zaburzenia artykulacji, parafazje głoskowe, semantyczne, obrastania i perseweracje);
• osłabienie fluencji słownej;
• zaburzenia nazywania (w stopniu znacznym);
• zaburzenia rozumienia na poziomie interpretacji znaczenia wypowiedzi dłuższych i złożonych.
2. Zaburzenia czytania: afatyczna aleksja średniego stopnia.
3. Zaburzenia pisania: afatyczna agrafia średniego stopnia.
4. Zaburzenia kalkulii: średniego stopnia.
5. Obniżony krytycyzm wobec deficytów mowy i popełnianych błędów.
6. Nieznaczne zakłócenia uwagi dowolnej, dotyczy to trwałości i zakresu uwagi.
7. Czynnik przestrzenny: orientacja prawo-lewo oraz w schemacie ciała - zachowane.
8. Myślenie (próby dokonywania klasyfikacji, liczne nonsensy rysunkowe). Na poziomie podstawowym proces uogólniania i abstrahowania przebiega z dużymi trudnościami. Występuje obniżenie poziomu uogólniania w kierunku patologicznej konkretności.
9. Reakcje emocjonalne pacjenta - wyraziste w aspekcie ekspresji, ale nie zawsze adekwatne do sytuacji. Podczas wykonywania prób - mało krytyczny w stosunku do swoich błędów. Najczęściej reaguje śmiechem, żartuje, wykazuje lekceważący stosunek do niepowodzeń. Podwyższony nastrój pojawia się także w sytuacjach utrudnionej komunikacji słownej z otoczeniem.
10. Funkcje relatywnie lepiej zachowane: prozodia, intonacja mowy, pacjent nieźle liczy, czyta globalnie wyrazy ze zrozumieniem, coraz większa samodzielność w ogólnym funkcjonowaniu, niewielka męczliwość i duża gotowość do podejmowania wysiłku, dość dobra wydolność uwagi.

Terapia i reedukacja zaburzeń mowy

Na podstawie diagnozy zaburzeń mowy opracowano plan terapii realistycznej, wynikający z ograniczenia czasowego pobytu w oddziale. Terapia w oddziale trwała 7 tygodni, prowadzona była systematycznie, codziennie, na indywidualnych spotkaniach, trwających od 30 do 60 minut, obejmowała reedukację zaburzeń mowy oraz psychoterapię. Pacjent był stymulowany do prób komunikowania się słownego z otoczeniem (mimo nieprawidłowości językowych) i aktywnego udziału w procesie rehabilitacji leczniczej. Program terapii obejmował również pobudzanie chorego do prób porozumiewania się słownego i organizowanie jego aktywności po zajęciach, co miało na celu zapobieganie zmianom psychogennym. Stosowano wymagania, którym pomimo ograniczeń ruchowych pacjent mógł sprostać.

Przy zaangażowanym udziale pacjenta w terapii uzyskano znaczną poprawę w zakresie:

• rozumienia mowy słyszanej (konstrukcji logiczno - gramatycznych);
• rozumienia mowy pisanej oraz wypowiedzeń złożonych;
• porozumiewania się za pomocą mowy dialogowej w podstawowym zakresie;
• umiejętności nazywania i powtarzania;
• większego krytycyzm wobec popełnianych podczas czynności mówienia błędów.

Rokowania odnośnie dalszej poprawy - pomyślne. W czasie pobytu pacjenta w oddziale rodzina była informowana o postępach terapii i instruowana odnośnie umiejętnego postępowania z chorym. Po wyjściu ze szpitala rodzina otrzymała zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych i ogólne wskazówki terapeutyczne, które miały być realizowane w środowisku domowym.

Obecnie terapia logopedyczna jest kontynuowana w domu pacjenta raz w tygodniu po 45 - 60 minut. Pacjent jest coraz bardziej samodzielny: mieszka sam, wychodzi po zakupy do sklepu samoobsługowego, liczy pieniądze, sprząta swoje mieszkanie, przygotowuje proste posiłki i choć mówi niezrozumiale, odbiera telefony. Mowa nadal zniekształcona, częściej używane słowa (dotyczące najbliższego otoczenia i częstych sytuacji) stają się bardziej zrozumiałe. Ponadto pacjent czyta etykiety wyrazowe (nazwy przedmiotów, miejsc, części ciała, ubrania, itd.) i bezbłędnie je dobiera do obrazków oraz podejmuje próby pisania - bezbłędnie przepisuje nawet dłuższe teksty (jest bardziej uważny). Utrzymują się duże trudności w zakresie analizy i syntezy słuchowej wyrazów, co spowodowało zintensyfikowanie odpowiednich ćwiczeń w tym zakresie. Samodzielnie pisze wyrazy o prostej budowie lub wielokrotnie zapisywane (wyuczone). Podejmuje pierwsze próby pisanie ze słuchu i sam zauważa błędne zapisy (koryguje je z niewielką pomocą). Korzysta z tablicy literowej (metoda ułatwionej komunikacji), ale tylko w czasie zajęć. Ma duże trudności ze scalaniem liter w wyrazy. W codziennych sytuacjach preferuje zapisywanie lub rysowanie na kartkach. Czyta ze zrozumieniem i wykonuje samodzielnie proste polecenia, podejmuje próby zadawania pytań. Nadal wymaga wielokrotnych powtórzeń tych samych ćwiczeń, nie inicjuje rozmowy, ale chętnie i z dużym zaangażowaniem poddaje się proponowanym zabiegom terapeutycznym.

Terapeuta prowadzący: Marzena Mieszkowicz - neurologopeda