poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Zaburzenia mowy o typie afazji ruchowo-kinestetycznej po usunięciu guza móżdżku - opis przypadku

Zaburzenia mowy » Studia przypadków » Zaburzenia mowy o typie afazji ruchowo-kinestetycznej po usunięciu guza móżdżku - opis przypadku

Wprowadzenie

Z osobami dotkniętymi afazją (dziećmi i dorosłymi) pracuję od 17 lat. Niestety nie w każdym przypadku moja praca była uwieńczona sukcesem, ale ci właśnie pacjenci nauczyli mnie doceniać nawet subtelne zmiany, te drobne efekty, które poprawiają ich ogólne funkcjonowanie. Właśnie w pracy z afatykami zrozumiałam, że nie jest sztuką być tzw. „nauczycielem mowy”, ale wielką sztuką i wyzwaniem jest stawanie się dostatecznie dobrym i w miarę samodzielnym terapeutą mowy.

Mój pierwszy kontakt z logopedią, jako niezwykle interesującą dziedziną nauki, miał miejsce podczas studiów oligofrenopedagogicznych w WSPS w Warszawie. Tam też zdobyłam dość wszechstronne i bardzo cenne podstawy metodyczne do obecnej praktyki logopedycznej. Swój warsztat pracy doskonalę systematycznie na możliwie dostępnych kursach szkoleniowych oraz w drodze samokształcenia, bo i pracę zawodową traktuję poznawczo i twórczo. Ale największe zainteresowanie studiami logopedycznymi zaczęły się właśnie od kontaktu z moją pierwszą pacjentką z afazją motoryczną. Poświęciłam jej swój roczny urlop, nie mając „bladego pojęcia” o rehabilitacji mowy, tym bardziej afazji. Mimo popełnionych wielu błędów, których dziś mam pełną świadomość, efekt końcowy był niezwykle satysfakcjonujący, co natychmiast zmobilizowało mnie do dalszych studiów, ale i pozwoliło wyzbyć się lęku przed pracą z kolejnymi pacjentami z afazją.

Z perspektywy swojej praktyki wiem, jakże często działania terapeutyczne mają charakter li tylko intuicyjny, jakże często błądzimy w gąszczu rozległej wiedzy i metod terapii, poszukujemy sprawdzonych „gotowców” na „uzdrowienie mowy”. Działamy w warunkach niepewności, często i w braku wiedzy oraz doświadczeń, co przecież nie zwalnia nas to z obowiązku ostrożnego formułowania sądów o naszych pacjentach, przyznawania się do własnych błędów i niepowodzeń, ale i dalszych poszukiwań najlepszych sposobów terapeutycznych.

W kontaktach z afatykami przekonałam się jakże ważny jest kontakt z pacjentem o złożonych i nakładających się problemach związanych nie tylko z samą komunikacją, jakże ważne jest prawidłowe rozpoznanie problemów i właściwe zaplanowanie przebiegu terapii.

Pacjent, którego opisuję w niniejszym studium, nie jest może „przypadkiem” (nie lubię tego określenia) szczególnie ciekawym, ale ten przykład pokazuje jak łatwo można spowodować zablokowanie, zahamowanie mowy nieprawidłową diagnozą i terapią.

Chłopiec, który trafił do mnie od początku manifestował niechęć do kontaktów z ludźmi, zaczął wycofywać się z wszelkich form komunikacji prawdopodobnie również dlatego, że ktoś bezwiednie ucząc go przykładnego, wzorcowego artykułowania dźwięków, uświadomił mu jego poważny defekt i trudności w pokonaniu tej przeszkody.

Na polskim rynku wydawniczym coraz więcej znajdujemy opisów typów afazji i sposobów diagnozowania, ale wciąż ogromnie brakuje opisów metod terapii afatyków, stąd działania logopedów są bardziej intuicyjne niż poparte sprawdzoną na większej populacji pacjentów wiedzą.

I Ogólna charakterystyka pacjenta

Łukasz, urodzony 15 lipca 1986 r. Ciąża z rzędu druga, siłami natury, o czasie i bez powikłań. Pochodzi z rodziny rozbitej, ma starszego brata, wychowuje go matka. Rozwój mowy i ruchowy przebiegał prawidłowo. Na terapię logopedyczną zgłosił się 5 miesięcy po operacji - 05 lutego 2000 roku. Dotąd przebywał pod opieką logopedyczną w CZD w Warszawie (ćwiczył tam wypowiadanie dźwięków mowy w izolacji, oraz prawidłowe oddychanie - z wywiadu z matką). Zajęcia logopedyczne odbywały się 2 razy w tygodniu (45 - 60 min.).

Chłopiec od 3 miesięcy korzysta z nauczania indywidualego w domu -10 godzin tygodniowo. Rozumie czytane teksty (z podręczników szkolnych). Samodzielnie przygotowuje się do zajęć z nauczycielami. Bardzo chciałby wrócić do szkoły, ale sygnalizuje, że jedyną przeszkodą jest zaburzenie mowy i mała samodzielność w poruszaniu się. Pozostaje z opiekunką pod nieobecność matki i brata. Z uwagi na utrzymujące się niedowłady prawej strony ciała i zaburzenia równowagi, nadal prowadzona jest rehabilitacja ruchowa chłopca. Obecnie chód jest niepewny, chwiejny (z utratą równowagi), ale samodzielnie, powoli przemieszcza się na równym podłożu, podtrzymywany wchodzi po schodach i z nich schodzi naprzemiennym krokiem. W pozycji siedzącej czuje się pewniej, samodzielnie wstaje. Jest ogólnie dość powolny. Chód utrudnia także zaburzone funkcjonowanie wzrokowe (podwójne widzenie).

II Skrócony odpis historii choroby:

Chłopiec 13,5-letni po operacji dużego guza (5-6 cm) tylnej jamy czaszki, zajmujący robak móżdżku, IV komorę, naciekający grzbietową powierzchnią pnia mózgu. Do szpitala trafił z silnymi bólami głowy, zawrotami, nudnościami.

CT głowy z dnia 27 sierpnia 1999 roku wykazało:
„W rzucie robaka móżdżku widoczne niejednorodnie wysycone ognisko 5 - 6 cm średnicy z drobnymi zwapnieniami, wzmacnia się po podaniu kontrastu. Symetryczne poszerzenie układu komorowego - IV komora 4 cm średnicy, III komora - 2 cm, współczynnik Evansa = 0.43. Cechy obrzęku tkanki mózgowej.”

Chłopiec był leczony zachowawczo i został skierowany na zabieg operacyjny do CZD w Warszawie - Międzylesiu. Operowany 6 września 1999 roku (kraniotomia podpotyliczna, subtotalne usunięcie guza). W badaniu histopatologicznym - Medulloblastoma. Płyn mózgowo-rdzeniowy z komórkami nowotworowymi. Badanie MRI kanału kręgowego nie wykazało obecności przerzutów. Po operacji odzyskuje przytomność, spełnia proste polecenia, nie stwierdzono niedowładów, krążeniowo- oddechowo wydolny. Rana goiła się bez problemów. Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym, stacjonarnym.

CT mózgu z dnia 8 września 1999 roku wykazało:
„Stan po operacji guza tylnej jamy. W rzucie tylnej jamy widoczna loża pooperacyjna łącząca się z IV komorą. W górnej części loży drobne hyperdensyjne ognisko 55jH, mogące odpowiadać oxycele nasiąknięte krwią. W okolicy przyłożonego płata kostnego ślad powietrza. Układ komorowy poszerzony z obecnym powietrzem w rogach czołowych oraz śladem krwi w rogach potylicznych”.

15 września 1999 roku postawiono diagnozę: zespół móżdżkowy z mutyzmem.

04 października 1999 roku w badaniu neurologicznym rozpoznano mutyzm akinetyczny, masywny zespół móżdżkowy. Chłopiec jeszcze nie chodził. Chemioterapię znosił bardzo dobrze, niekiedy gorączkował.

Od 20 września 1999 roku chłopiec przebywał pod opieką Kliniki Onkologii Instytutu CZD w Warszawie. Tam otrzymał IV kuracje chemiczne (wg protokołu I). Neurologicznie pacjent był „coraz lepszy ruchowo, chodzący, utrzymuje się wycofujący się mutyzm akinetyczny”. Chłopiec ponownie skierowany na konsultację radioterapeutyczną i zakwalifikowano go do napromieniowania „terenu całego OUN”.

CT mózgu z dnia 29 listopada 1999 roku wykazało:
„na obrzeżu loży po stronie prawej hyperdensyjne ognisko, po podaniu kontrastu odpowiadające najpewniej wznowie miejscowej. Układ komorowy poszerzony, współ. Evansa 0.48, szerokość komory III - 12 mm. Widoczne bruzdy między zakrętami kory mózgowej”.

Łukasz nadal pozostaje pod opieką Poradni Neurochirurgicznej w CZD w Warszawie. W ostatnim wyniku konsultacji z dnia 06 kwietnia 2000 roku stwierdza się:
„dużego stopnia zespół móżdżkowy”, stan - bez wznowy. Chłopiec jest ponownie skierowany do onkologa na kolejne kuracje chemioterapeutyczne. Ze względu na wadę wzroku i małą ruchomość gałek ocznych (stan po operacji guza) kieruje się chłopca na badania okulistyczne.

Badania foniatryczne:

11 stycznia 2000 roku Łukasz zgłosił się na badanie foniatryczne w Warszawie.

Rozpoznanie:

„Obecnie chłopiec nadal nie mówi.
Krtań - szpara głośni szeroka, ruchomość fałdów dobra przy próbie fonacji. Nagłośnia prawidłowa.
Jama ustna - ruchomość języka dość dobra, słaba ruchomość warg i podniebienia. Odruchy zachowane.
Tor oddechowy żebrowo-obojczykowy. Wskazane ćwiczenia logopedyczne i ćwiczenia oddechowe”.

Kolejne badanie foniatryczne i otolaryngologiczne odbyło się w CZD w Warszawie, w dn. 22 grudnia 1999 r.

Rozpoznanie:

„Mutyzm wybiórczy (?) - do obserwacji.
Mowa - Chłopiec zgłasza się do poradni z powodu bezgłosu, braku mowy. Problem pojawił się po operacji usunięcia guza robaka móżdżku. Po operacji wydawał dźwięki, mówił pojedyncze wyrazy. Mowę rozumie, spełnia polecenia. Słyszy dobrze.
Twarz - maskowata, amimiczna, mimo prób poruszania nosem, wargami, policzkami - ruchy śladowe, nie zamyka oczu, nie podejmuje prób wydawania dźwięków, prób mówienia.
Uszy - (otoskopowo) bez zmian.
Nos - drożny.
Język - dość sprawny.
Podniebienie miękkie - symetryczne, ruchome prawidłowo.
Podniebienie twarde - wysklepione prawidłowo.
Krtań - nagłośnia prawidłowo wykształcona, fałdy głosowe blade, równe i prawidłowo ruchome podczas oddychania i prób fonacji.
Szpara głośni - szeroka.
Zalecenia:
Ćwiczenia głosowe, konsultacja psychiatryczna i logopedyczna”.

Konsultacja psychologiczna

Konsultacja odbyła się w CZD w Warszawie, dn. 26 listopada i 22 grudnia 1999 roku na prośbę matki zaniepokojonej przedłużającym się mutyzmem i obniżonym nastrojem dziecka.
Zastosowane procedury: rozmowa z matką i pacjentem, obserwacja zachowań chłopca, skierowanie dziecka na konsultację i rehabilitację logopedyczną, poradnictwo w zakresie ćwiczeń oddechowych i wstępnej rehabilitacji mowy, prezentacja ćwiczeń oddechowych.

Rozpoznanie:

„W toku przeprowadzonej konsultacji stwierdzono, że "nie jest to mutyzm wybiórczy". Dziecko chętnie nawiązuje kontakt i wkłada dużo wysiłku w komunikację (za pomocą pisma, rysunku, gestu)”.

Konsultacja logopedyczna z CZD (listopad 1999 r.):

„Dziecko po operacji guza móżdżku. Przestał mówić i wydawać głos. Mowę rozumie, spełnia polecenia słowne, chce mówić. Aparat artykulacyjny w zakresie ruchów izolowanych dość sprawny - ruchy spowolniałe. Nie ślini się, bardzo wolno je. Podniebienie miękkie ruchome - ma odruch wymiotny. Próby wywoływania głosu nie udały się, ale zatrzymuje i utrzymuje powietrze w jamie ustnej. W/g babci (udzielała wywiadu) pomrukuje w nocy. Potrafi czytać ze zrozumieniem (prawidłowo wskazuje wyrazy wypowiadane przez logopedę i napisane), potrafi je analizować i grupować, co świadczy o zachowanym prawidłowym rozumieniu mowy. Konieczna konsultacja foniatryczna w celu oceny ruchomości krtani. Obserwacja w kierunku afazji ruchowej”.

III Rozmowa wstępna z pacjentem i obserwacja zachowań

1. Uwagi ogólne

Pacjent w pierwszym kontakcie bierny mimo dość dobrego stanu fizycznego. Ogólnie wydolny i bez objawów męczliwości. Z wywiadu z matką wynika, że chłopiec niechętnie wychodzi z domu i negatywnie zareagował na wiadomość, że ma umówioną wizytę u kolejnego logopedy.

Widoczny niedowład prawostronny. Jest świadomy co do miejsca, czasu i sytuacji. W żaden sposób nie daje się sprowokować do wydobywania głosu. Na wszystkie moje pytania początkowo odpowiada matka, chłopiec słucha uważnie i niekiedy gestami sygnalizuje, by ona dopełniła odpowiedź. Na niektóre pytania chłopiec odpowiada skinieniem głowy. Od matki dowiaduję się, że chłopiec ma zachowane pisanie, ale mimo podania przyborów do pisania bardzo niechętnie podejmuje próby komunikowania się w taki sposób. Za pomocą pisma porozumiewa się z nauczycielami, opiekunką, bratem i z matką, ale tylko wtedy, gdy ma coś ważnego do powiedzenia.

W kolejnych spotkaniach stan emocjonalny chłopca podczas badań był zmienny, możliwy do modyfikacji. Stosunek do badania pozytywny: chętnie zgadza się na rozmowę, aktywnie w niej uczestniczy (spełnia polecenia), wyraża zainteresowanie celem badań i ich wynikami. Jest w pełni świadomy swoich ograniczeń i trudności, a także zachowanych możliwości. Komunikacja werbalna jest znacznie utrudniona - zadaję pytania i na nie odpowiadam (mówię za siebie i za niego), a chłopiec potwierdza lub neguje wypowiedzi, wspiera się mimiką i gestykulacją. Sporadyczne pojawiają się zaburzenia uczuć i zachowania, przejawiające się zmianami nastroju od pogodnego do smutku i głębokiej apatii. W ostatnim czasie (twierdzi matka) w domu jest obojętny, ale potrafi wyjaśnić swój nastrój i niepokój. Pacjent skarży się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (uporczywe zaparcia po zabiegach chemoterapii). Nawet w takim stanie daje się łatwo przekonać do ćwiczeń. Nie unika kontaktów z kolegami, nie przejawia też nadmiernego niepokoju o swój stan zdrowia. Ma bardzo dobry kontakt z matką i bratem. Nie jest wyręczany w czynnościach, które może samodzielnie wykonać (ostatnio pomaga w sprzątaniu mieszkania).

W zaproponowanych badaniach wyraźnie ożywił się i reagował adekwatnie do sytuacji. Swoje emocje przekazywał mimiką twarzy i gestami, nie używał dźwięków. Twarz chłopca w pierwszym kontakcie sprawia wrażenie maskowatej i bez wyrazu (nieruchoma żuchwa, wypukłe gałki oczne, niesymetryczny uśmiech), ale udało się wprawić chłopca w lepszy nastrój i kilkukrotnie spowodować głośny śmiech, któremu towarzyszyło wyraźne podrzucanie obu ramion. Łukasza zainteresował komputer, gestykulując poprosił o tablicę do pisania, na której bezbłędnie zapisał „czy mogę pograć”. Nie udało się go nakłonić do przeczytania zdania i tu zgłosił, że „nie może mówić”. Sprawdzenie umiejętności nazywania przedmiotów pokazało, że pacjent zna nazwy przedmiotów (rysuje, imituje ruchami ich przeznaczenie), ale ma wyraźne trudności z wypowiadaniem nazw (nie może lub po prostu nie chce mówić). Mowa ekspresyjna zdaniem matki jest zniesiona, chłopiec nie mówi także w codziennych sytuacjach, nawet w stanie podwyższonych emocji. Niekiedy słyszała pojedyncze słowa wypowiadane przez sen. Kolejną skargą było niedowidzenie syna, objawy dały się zauważyć podczas oglądania obrazków i różnych przedmiotów - niezauważanie szczegółów. Początkowo wszystkie próby powtarzania były nieudane. Chłopiec wymawiał głośno wyuczone samogłoski, ale ich nie łączył ze spółgłoskami. Tego typu próby artykulacyjne wymagały ogromnego wysiłku, a niepowodzenia szybko zniechęcały chłopca.

2. Objawy mogące świadczyć o problemach z widzeniem

1. wygląd oczu: gałki oczne uwypuklone, mało ruchliwe, niekiedy wykonują ruchy (mimowolne przewracanie oczu) niezależnie od siebie, przy uśmiechu lub zdziwieniu wyraz oczu nie zmieniał się;
2. zachowania świadczące o problemach z widzeniem: chłopiec obraca głową lub ją przechyla na bok, a niekiedy zmienia pozycję ciała, żeby lepiej zobaczyć prezentowane materiały obrazowe i przedmioty; marszczy się przy pisaniu i czytaniu; często obraca papier przy pisaniu; pociera oczy; objawia zmęczenie po dłuższym okresie koncentracji wzrokowej; potrzebuje więcej czasu na wykonanie polecenia, gdyż ma słabszą koordynację wzrokowo-ruchową;
3. skargi związane z posługiwaniem się wzrokiem: zamazywanie się obrazu, niekiedy podwójne widzenie.
4. przejawy ignorowania stronnego - brak, chłopiec zauważa obie strony ciała, sprawnie korzysta z prawej i lewej przestrzeni.

3. Ocena ręczności

Ppraworęczny, mimo mniejszej sprawności prawej strony ciała preferuje chwytanie, manipulowanie przedmiotami i pisanie prawą ręką.

IV Próby eksperymentalno-kliniczne

1. Badanie gnozji wzrokowej i wzrokowo-przestrzennej

Łukasz we wszystkich próbach w zakresie oceny gnozji przedmiotowej, tj.: rozpoznawanie przedmiotów rzeczywistych i rysunków naturalistycznych, konturowych oraz zamaskowanych, niepełnych i nakładających się (wg tzw. figur Poppelreutera), gnozji twarzy (zdjęcia członków rodziny), gnozji barw, liter i cyfr, a także w zakresie gnozji wzrokowo-przestrzennej (określanie stron świata, próba zegarowa, mapa, rysowanie planu pokoju, wskazywanie stron ciała: prawa, lewa, kierunków: z przodu, z tyłu, na dole, na górze) chłopiec wypadł pomyślnie. Wszystkie polecenia spełniał adekwatnie, lecz bardzo wolno.

2. Badanie gnozji somatosensorycznej

Pacjent nie ma zaburzenia czucia powierzchniowego. Bardzo dobrze lokalizuje i różnicuje dotyk (lekki, mocny). Czucie kinestezji (czucie ułożenia) ręki w przestrzeni jest prawidłowe. Pacjent aktywnie wykonuje polecenia i wskazuje poprawnie dotykane z zasłoniętymi oczami przedmioty codziennego użytku (łyżka, grzebień, serwetka, worek foliowy, zeszyt, ołówek) oraz drewniane miniatury przedmiotów z dotykowego lotto (wazon, kula, doniczka, szpulka, obrączka, grzyb).

3. Badanie gnozji słuchowej i koordynacji wzrokowo-słuchowej

Łukasz poprawnie porównuje wysokości usłyszanych dźwięków. Rozpoznał znane melodie wybranych reklam telewizyjnych, melodii znanych seriali, hymnu państwowego, znanych kolęd i piosenek z bajek telewizyjnych. Nie był zdolny do nadania jakiejkolwiek melodii podczas badania, ale po kilku sesjach wyśpiewywał sylaby otwarte (la - la - la, tu - tu - tu ...) ze zmianą intonacji (wysoko, nisko) i zmianą natężenia głosu (cicho, głośniej). Chłopiec identyfikuje znane dźwięki z otoczenia: dźwięki natury, odgłosy ludzi, instrumentów, pojazdów. Pacjent dobrze wskazuje takie same dźwięki, identyfikuje źródła dźwięków i ich lokalizację (odgłosy z ulicy, z magnetofonu, z komputera, itp.). Poprawnie odtwarza rytmy zarówno demonstrowane (klaskanie, postukiwanie), jak i pokazane na rysunku graficznym według. instrukcji słownej. Ruchy są płynne.

4. Badanie praksji manualnej

Pacjent w miarę płynnie przechodzi z jednej czynności w drugą, jeśli się zatrzymuje, to głównie z powodu wady wzroku (poszukuje obrazka i przedmiotów w polu widzenia). Poprawnie naśladuje pokazane ruchy imitacyjne różnych czynności na instrukcję werbalną (np. „pokaż jak się czesze włosy”, „pokaż jak się wbija gwóźdź”, „pokaż jak się myje zęby”, itp.). Nie ma zaburzenia czucia ułożenia rąk i palców. Wszystkie próby Heada wykonuje płynnie, poprawnie.

W badaniu praksji dynamicznej zauważa się duże spowolnienie ruchów ze skłonnością perseweracyjną, a zadania nie są wykonywane rytmicznie i płynnie (chłopiec jest podirytowany niemożnością wykonania szybkich ruchów), ale dobrze wyuczoną sekwencję ruchów (np. układ: pięść, wyprost palców, połóż dłoń) chłopiec powtarza poprawnie. Łukasz nie przenosi wyuczonych schematów ruchowych na nowe zadania. Dobrze rozumie instrukcje słowne i spełnia polecenia. Bez trudności konstruuje różne układy klocków wg podanego na schematycznym rysunku wzoru. Składa w całość naturalne (zwierzęta, przedmioty w przestrzeni) i abstrakcyjne obrazki (puzzle komputerowe).

V Badanie mowy

1. Praksja oralna

U chłopca obserwuje się niską sprawność narządów artykulacyjnych (zwłaszcza warg i języka podczas wykonywania ruchów celowych), oraz brak czucia ułożenia narządów mownych (chłopiec musi sobie pomagać ręką, szpatułką), a także trudności w przyjmowaniu płynnych pokarmów (najchętniej pije przez rurkę). Zatem, przyczyną trudności ekspresji słownej może być upośledzenie praksji mięśni jamy ustnej i twarzy (okolice żuchwy, dolnej wargi).

Widoczna jest „nieporadność”, jakby brak planu wykonywania zamierzonych ruchów mięśni czynnych podczas mówienia (artykulacyjnych). Pozostaje niezaburzona sprawność i koordynacja czynności układu obwodowego mowy, zaś apraksja jest wyrazem zaburzeń sterowania ruchami dowolnymi mięśni jamy ustnej i twarzy przez korowe analizatory ruchowe. Łukasz ma niewielkiego stopnia trudności ze znalezieniem ruchowego wzorca słowa (poszukuje), nie może wykonać takich prób jak: parskanie, układanie ust w „ryjek”, punktowe „odliczanie” językiem zębów górnych i dolnych, oblizywania warg, cmokania, gwizdania, czy naprzemiennego przesuwania kącików warg na boki, itp.

2. Badanie narządu głosu

• niska sprawność warg, otwieranie ust w czasie artykulacji i fonacji utrudnione słabą ruchomością żuchwy (pacjent pokazuje, że dolna warga „jest zmieniona”), niemożność wykonania ściągania warg („u”, „sz”);
• wielkość, położenie i ruchomość języka - wysuwanie i cofanie w normie, lecz ruchy celowe, precyzyjne sprawiają trudności;
• wysklepienie podniebienia twardego - podniebienie wysklepione (gotyckie), pozwalające na prawidłowe artykulacje;
• ustawienie zębów (subtelna wada zgryzu - nadzgryz);
• symetria i ruchomość podniebienia miękkiego - prawidłowe;
• ruchomość żuchwy - dość ograniczona, ruchy powolne;
• wilgotność błony śluzowej jamy ustnej - występująca suchość na krótko po chemoterapii;
• wielkość migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego - w normie, bez nalotów
• krtań - w normie (opis w badaniach foniatrycznych)
• stosunek długości podniebienia twardego do miękkiego w warunkach fizjologicznych jest prawidłowy 2:1.

Ocena głosu: głos cichy, party, występują nieliczne zwarcia krtaniowe, modulacje głosu (na polecenie naśladowania) prawidłowe, stabilna, barwa głosu - bez chrypki, normalna. Głos dźwięczny, ale z tendencjami do załamywania się, możliwe okrzyki, głośny śmiech, ale pacjent wkłada w nie dużo wysiłku (towarzyszą temu współruchy). Nastawienie głosu jest miękkie, fizjologicznie prawidłowe. Nie wykluczone, że chłopiec jest w okresie zmian mutacyjnych, na co wskazuje jego wiek, stąd tendencje do zmian intonacyjnych z gwałtownymi przeskokami od niskich do wysokich częstotliwości (łamanie się głosu).

3. Nadawanie mowy - mowa ekspresywna

1. artykulacja dźwięków mowy utrudniona, chłopiec podejmuje próby powtarzania dźwięków w izolacji (głównie samogłosek), wkłada w to dużo wysiłku i krępują go nieudane próby (np. próba artykulacji zakończona wyraźnym odruchem wymiotnym);
2. powtarzanie głosek, sylab, bezsensownych wyrażeń, słów (prostych i złożonych), par słów o podobnym wzorcu fonetycznym; bezpośrednio i po odroczeniu; serii trzech słów, zdań prostych i złożonych; serii zdań - zniesione. Nie zachęcało go do mówienia podpowiedzenie nagłosowych sylab. Łukasz ma duże trudności w powtórzeniu prostych sylab, np. ma, pa, ba, ka, wa, wu, ta, da... Wyraźnie poszukuje wzorca artykulacyjnego, pomaga sobie ręką ułożyć wargi lub język. Ma trudności w połączeniu dwu dźwięków i wypowiada je: m-a, p-a, w-a, itd. Jedynie sylaby: wa, da, ta wypowiedział płynnie. Nie powtarza sylab rytmicznie. Podczas badania nie udało się namówić chłopca do prób powtarzania słów o prostej budowie fonetycznej. Po kilku spotkaniach Łukasz zaczął powtarzać proste słowa i krótkie zdania, odpowiedział też na kilka pytań (mowa telegraficzna).
3. nazywanie (nominatywna funkcja mowy). Chłopiec poprawnie podpisuje nazwami rozpoznane przedmioty (pokazane lub opisane słownie pod względem ich funkcji), nie wypowiada ich nazw. Segreguje przedmioty i zdjęcia prawidłowo pod względem kategorii (owoce, warzywa, meble, przybory toaletowe, ubrania, urządzenia elektryczne, przybory szkolne, pojazdy), ale nie wymawia nazw. Niekiedy gestem lub rysunkiem demonstruje ich przeznaczenie.
4. mowa opowieściowa i dialogowa jest zdeautomatyzowana, chłopiec mówi pojedynczymi słowami lub bardzo krótkimi zdaniami. Nie opowiada od siebie, ale coraz chętniej odpowiada na pytania. Na obrazkach wskazuje i poprawnie nazywa pojedyncze przedmioty. Potrafi ułożyć logicznie sytuacyjne historyjki obrazkowe (3 - 4 elementowe), ale nie próbuje opowiadać ich treści.

4. Rozumienie mowy - mowa impresywna

1. badanie słuchu fonematycznego. Badanie wykonałam według programu komputerowego SFONEM. Chłopiec ma prawidłowy słuch fizyczny (wg. prób szeptem) oraz fonemowy i fonetyczny. Poprawnie różnicuje fonemy pod względem dźwięczności i bezdźwięczności, stopnia zbliżenia narządów mowy, miejsca artykulacji, a także fonemy ustne i nosowe. Bezbłędnie dokonuje analizy i syntezy fonemowej, co również odzwierciedla jego pismo (nie popełnia błędów, nie myli liter, zna ortografię).
2. rozumienie słów - zachowane
3. rozumienie prostych zdań. Chłopiec spełnia polecenia proste i złożone, rozumie instrukcje słowne. Niekiedy wymaga powtórzenia polecenia, dodatkowych wskazówek, zwłaszcza, gdy ma obniżony nastrój, jest apatyczny, zmęczony chemoterapią (bywa mniej uważny).
4. rozumienie struktur logiczno-gramatycznych. Łukasz ma zachowane rozumienie konstrukcji fleksyjnych, rzeczownikowych, przyimkowych, co jak dotąd można sprawdzić tylko w piśmie - nie popełnia błędów logiczno-gramatycznych. Rozumie też konstrukcje porównawcze i przeczenia.

5. Badanie leksji (czytania) i grafii (pisma)

Chłopiec dokonuje dźwiękowej analizy i syntezy słów, potrafi policzyć litery w słowach i zaznaczyć w nich sylaby. Nie głoskuje głośno słów, ale bez problemu określa miejsca liter w podanych słowach z użyciem przyimków „przed” i „po”. Pisze pod dyktando całe zdania i odpowiada pisemnie na zadane pytania. Odróżnia słowa źle napisane od słów prawidłowych, ale nie czyta głośno napisów (wskazuje). Czytanie ze zrozumieniem - zachowane.

6. Badanie liczenia (kalkulii)

Chłopiec kontynuuje naukę matematyki wg. programu szkolnego. Nie lubi liczyć.

VI Badanie procesów pamięciowych

Łukasz dobrze pamięta fakty z życia, ostatnie miesiące, dni, godziny, minuty. Zapamiętuje zasady gier komputerowych oraz instrukcje wykonywanych wcześniej ćwiczeń. Szybko odnajduje i wskazuje jeden z czterech krótko eksponowanych obrazków. Pamięta też jednorazowo demonstrowane wzorce artykulacyjne i sam koryguje układy warg i języka.

VII Badanie myślenia

Chłopiec rozumie czytane teksty, analizuje historyjki obrazkowe i logicznie układa ich ciągi wydarzeń. Rozumie przysłowia i metafory. Potrafi wyjaśniać różne pojęcia za pomocą pisma. Rozumie proste i złożone analogie, podaje nazwy kategorii i przeciwieństwa, dokonuje klasyfikowania przedmiotów, rozwiązuje zadania matematyczne z treścią. Adekwatnie reaguje na żart.

VIII Ocena uzyskanych wyników

Rozpoznanie: afazja ruchowo-kinestetyczna

Defektem podstawowym jest apraksja oralna, kinestetyczna (w szczególności zaburzenie czucia ułożenia narządów artykulacyjnych) przy zachowanym rozumieniu mowy (reakcje i kontakt logiczny prawidłowe) i możliwości komunikowania się za pomocą pisma, a ostatnio także mowy telegraficznej. Świadczą o tym duże trudności w artykułowaniu głosek, powtarzaniu, nadawaniu mowy przy zachowanym rozumieniu i pisaniu. Pacjent słyszy, że się źle wypowiada, czuje swój problem, próbuje pokonać trudności, a doświadczając niepowodzeń zaczął wycofywać się z komunikacji werbalnej. Broni się przed mówieniem. Pacjent (po etapie rozhamowywania mówienia) znacznie łatwiej wymawia całe słowa niż sylaby i pojedyncze głoski. Niewątpliwie błędem było zastosowanie tradycyjnej metody uczenia chłopca pojedynczych dźwięków, bowiem na tych trudnych dla siebie zadaniach doświadczył od samego początku wielu niepowodzeń i uświadomił sobie własne trudności, a zatem wyolbrzymił problemy z komunikacją i zaczął się z niej wycofywać w mowie i w piśmie.

W trakcie terapii daje się zauważyć, że chłopiec wkłada wiele wysiłku w próbach mówienia. Niekiedy unika odpowiedzi w obawie, że nie podoła zadaniu. Potrzebuje zachęt do mówienia. Trudności w powtarzaniu i samodzielnym budowaniu wypowiedzi słownych wynikają prawdopodobnie z trudności w poprawnym artykułowaniu niektórych dźwięków mowy (chłopiec szybko zraża się nieudanymi próbami, a bardzo chętnie powtarza swoje poprawne wypowiedzenia), oraz nieprawidłowego gospodarowania powietrzem podczas mówienia (oddechy nierówne i zbyt płytkie). Łukasz czyni zaskakujące postępy w zakresie posługiwania się mową czynną, ale w kontaktach z obcymi osobami nie ma odwagi wypowiadać się. Jest świadomy swego defektu i bardzo wstydzi się nieprawidłowych artykulacji, próbuje je ukrywać.

IX Przebieg terapii logopedycznej

Pierwszym etapem terapii było wejście w dobry kontakt z chłopcem i zastosowanie ćwiczeń rozhamowujących mowę, oraz ćwiczeń ukierunkowanych na umacnianie gotowości do mówienia, motywacji, pokazania chłopcu jego własnych możliwości wykonawczych.

Przykłady ćwiczeń:

• terapeuta wypowiada jakieś zdania odpowiednią intonacją, a pacjent wskazuje do wypowiedzi odpowiedni obrazek (wprowadzenie piktogramów i symbolicznych obrazków);
• próby odtwarzania intonacji głosem;
• ćwiczenia rytmizowanego ciągłego słuchania i wystukiwanie rytmu w trakcie czytania krótkich tekstów;
• gry i zabawy uruchamiające emocje pacjenta (pozytywne i negatywne), rysowanie, obrysowywanie, uzupełnianie brakujących elementów rysunku;
• klasyfikowanie obrazków według koloru, kształtu, przeznaczenia i próby nazywania rozpoznawanych przedmiotów, rysowanie przedmiotów, dorysowywanie brakujących elementów i ich nazywanie, itp.

W drugim etapie terapii zastosowane były ćwiczenia mające na celu ożywienie słów (wypowiadanie słów) i związków znaczeniowych (nadawanie słowom znaczenia). Na tym etapie pojawiały się już ćwiczenia uzupełniania zdań jednym lub dwoma słowami, oraz zdania nielogiczne, prowokujące do mówienia. Chłopiec wyraźnie preferuje komputerowe zabawy edukacyjne, stąd możliwości użycia mówienia w sprzyjającym emocjonalnie klimacie zabawy. Zaczęły się pojawiać spontanicznie pojedyncze słowa, a niekiedy zdania. Zauważyłam, że im bardziej jest odwrócona uwaga chłopca od mówienia, tym chętniej zaczyna powtarzać słowa („dyskretne powtarzanie”). Zanim otrzymał własny komputer osobisty (ułatwia mu to odrabianie lekcji szkolnych, pisanie i głośne czytanie - korzystał z możliwości powiększania druku), Używał sporadycznie drewnianej tablicy literowej (ułatwiona komunikacja) lub pisał zdania na kartkach. Dużą, acz również przejściową, pomocą była tablica podstawowych zwrotów do komunikacji (Łukasz sam przygotował wyrażenia i zdania potrzebne w codziennych kontaktach z rodziną i nauczycielami). Zrezygnował z ułatwionej komunikacji, gdy zaczął wypowiadać pierwsze słowa i zdania.

W trzecim etapie kontynuowane były próby nakłaniania chłopca do powtarzania słów wypowiadanych poprawnie, a tam gdzie to było możliwe, drobna korekta i wspólne wypowiadanie słów o prostej budowie fonetycznej. Układanie sekwencyjnych historyjek obrazkowych i prowokowanie do samodzielnego nazywania osób, miejsc, czynności (pobudzanie aktywnego słownika). Przy okazji niektórych słów dokonywana była analiza dźwiękowo-literowa. Pacjent wystukiwał rytm słów i kiedy to było możliwe powtarzał słowa pełne lub dzieląc je na sylaby. Układanie słów za pomocą ruchomego alfabetu, pisanie wyrazów, oraz układanie zdań. Różnicowanie słów podobnych brzmieniowo, ćwiczenie słów w różnych formach i odmianach gramatycznych, by zapobiegać agramatyzmom.

W czwartym etapie terapii rozpoczęły się ćwiczenia artykulacyjne (korygowanie błędnych artykulacji). Od początku terapii prowadzony był masaż aparatu artykulacyjnego (bierny za pomocą elektrostymulatora), krótkie ćwiczenia czynne warg i języka oraz treningi oddechowe. Kiedy pacjent stał się bardziej pewny siebie w mówieniu pracę terapeutyczną ukierunkowałam na dłuższe formy dialogowe, opowiadanie historyjek obrazkowych i przeczytanych tekstów.

Nastąpiła ogromna poprawa w komunikacji werbalnej. Chłopiec zaczyna inicjować rozmowy, ale jego styl wypowiedzi nadal jest telegraficzny. Mówi z dozą nieśmiałości, cicho i niepewnie, ale to już wielki sukces. Widać, że cieszy się każdym nawet najmniejszym powodzeniem. Od niedawna używa głosu w kontaktach z kolegami, ale nie czuje się na tyle pewnie, by pokazać swoje umiejętności odwiedzającym go nauczycielom, jak się wyraził: „nie lubię gdy ktoś się cieszy” (nie potrafił wyjaśnić dlaczego). Chłopiec jest krytyczny, ma zachowaną autokontrolę swoich wypowiedzi i zaczyna poprawiać błędne artykulacje, chętnie poddaje się wszystkim zabiegom terapeutycznym i jest coraz bardziej aktywny, ma też coraz większe możliwości wykonawcze mowy. Terapię przerywały wyjazdy chłopca na chemoterapię, ale ćwiczenia kontynuował w domu pod opieką matki lub samodzielnie.

X Wzmacnianie aparatu artykulacyjno-fonacyjno-oddechowego

1. Masaże

1. twarz:
• opukiwanie opuszkami palców i oszczypywanie mięśni policzków, warg i podbródka, a także przestrzeni czoła, nosa, klatki piersiowej,
• uciskanie punktowe pod brodą, przy obu kącikach warg, pod dolną wargą i nad górną wargą, w okolicy stawu żuchwowego oraz przy obu skrzydełkach nosa,
2. szyja:
   Oto wybrane ćwiczenia statyczne, napinające mięśnie szyi, barków, gardła, krtani i języka:
• pięści umiejscawiamy pod brodą i polecamy dziecku siłować się z nimi,
• ręce opieramy na potylicy dziecka i polecamy „oporować” głową na nie przez kilka sekund,
• rękę układamy na lewe ucho - dziecko „oporuje” przez kilka sekund, następnie to samo ćwiczenie na prawym uchu.
3. podniebienie:
• zataczanie palcem koła po powierzchni podniebienia twardego stopniowo przechodząc na podniebienie miękkie, lekko podnosząc je i dociskając do tylnej ściany gardła (jeśli wcześniej wystąpi odruch wymiotny to ograniczamy się do niego, gdyż sam w sobie jest doskonałym ćwiczeniem stymulującym mięśnie całego pierścienia zwierającego gardło),
• prowokowanie do częstego połykania pokarmów o różnej konsystencji, smakach i temperaturze,
• prowokowanie do kasłania, chrapania, chrząkania i ziewania, parskania wargami,
• prowokowanie do częstego zasysania powietrza przez rurkę albo słomkę,
• prowokowanie śmiechu na twardym ataku: he - he - he, ha - ha - ha,
• wspólne wypowiadanie samogłoski w rytmie stacatto,
• ćwiczenie gromadzenia powietrza w przedsionku jamy ustnej, a także wypychanie powietrza mocnym („wybuchowym”) strumieniem = do uzyskania dźwięków p, b,
• ćwiczenie zbierania większej ilości powietrza pod policzkami (tzw. „balonik”), ale z wysuniętym językiem, gdyż wysunięcie języka uniemożliwia jego kompensacyjny udział w zwarciu podniebienno-gardłowym,
• ćwiczenie łagodnego wydmuchiwania zebranego powietrza w „balonikach” (to ćwiczenie można łączyć z ćwiczeniami oddechowymi). Na tak przygotowanym strumieniu powietrza wydobywanym z jamy ustnej należy wywoływać fonację i wymawianie poszczególnych głosek, następnie ciągów fonicznych.

2. Ćwiczenia oddechowe

• skręt głowy w bok - wdech, powrót do pozycji wyjściowej na wydechu,
• półskłon tułowia do przodu - wdech, wyprost na wydechu,
• ćwiczenia rozróżniające wdech i wydech,
• w pozycji leżącej obserwujemy udział przepony w procesie oddychania (najlepiej wykonywać to ćwiczenie po uprzednim wysiłku fizycznym),
• ćwiczenia pogłębiające wdech i wydłużające fazę wydechową z kontrolowanym udziałem przepony brzusznej - wykonywane w pozycji leżącej,
• to samo ćwiczenie wykonywane w pozycji stojącej (dla wzmocnienia pracy przepony brzusznej możemy ją uciskać w czasie wydechu, np. książką lub innym twardym przedmiotem trzymanym oburącz),
• ćwiczenia w rozszerzaniu żeber w dolnym odcinku klatki piersiowej w czasie wdechu,
• ćwiczenia synchronizujące wdech przeponowo-żebrowy,
• ćwiczenia wydłużające wdech przy maksymalnym rozszerzeniu dolnych żeber i opuszczeniu przepony brzusznej,
• ćwiczenia fonacyjne na podparciu oddechowym (przeponowo-żebrowym),
• wyśpiewywanie samogłosek z podaniem głosu na „maskę” na wydłużonym wydechu (po zużyciu powietrza wydechowego do fonacji musi pozostać rezerwa powietrza do swobodnego wdechu),
• wywoływanie spółgłosek realizowanych dotychczas ze „zwarciem krtaniowym” na swobodnie wydmuchiwanym powietrzu, na podparciu oddechowym,
• próby łączenia spółgłosek z samogłoskami w sylaby zamknięte, następnie w otwarte,
• utrwalanie tak fonowanych spółgłosek najpierw w wygłosie, a następnie w nagłosie.

3. Ćwiczenia głosowe (wzmocnienie siły głosu)

Czytanie głośne, zabawy dialogowe, opowiadanie zdarzeń, głośne opisywanie pokazywanych przedmiotów. Nagrywanie próbek na dyktafonie i na komputerze - analiza słuchanych fragmentów.

Terapia zakończona pomyślnie. Po wakacjach jest duża szansa na powrót do szkoły.

Zalecenia i wnioski do dalszej terapii

1. Skierować chłopca na konsultację okulistyczną (leczenie i korekta wady wzroku), a także do Poradni dla Dzieci Niewidomych i Niedowidzących w Warszawie, na konsultację z terapeutą usprawniania widzenia, celem uzyskania wskazówek dotyczących usprawniania widzenia (ćwiczenia do dali i do bliży, oraz używania wzroku do czytania i pisania, pracy przy komputerze i codziennego funkcjonowania wzrokowego);
2. Nawiązać kontakt z wychowawcą szkolnym chłopca, celem omówienia możliwości powrotu dziecka do klasy od nowego roku szkolnego i dalszą realizację programu szkolnego.
3. Chłopiec nie wymaga dalszej terapii logopedycznej, ale należy zapewnić warunki do nawiązywania kontaktów werbalnych z rówieśnikami. Wskazane jest by nadal trenował głośne czytanie.

Terapeuta prowadzący: Marzena Mieszkowicz - neurologopeda