poradnik-logopedyczny.plinterdyscyplinarny serwis logopedyczny

Dziecko z upośledzeniem umysłowym i uszkodzeniem słuchu - studium przypadku

Zaburzenia mowy » Studia przypadków » Dziecko z upośledzeniem umysłowym i uszkodzeniem słuchu - studium przypadku

I Ogólna charakterystyka dziecka

Aleksander, ur. dn. 26. 08. 1992 r.

1. Historia rodzinna

Chłopiec pochodzi z rodziny niepełnej. Matka opuściła Polskę w celach zarobkowych, a ze względu na brak zgody ojca na wyjazd dziecka, wyjechała sama, pozostawiając chłopca pod opieką swojej babki (prababki Olka) - do dziś nie ma z nią kontaktu. Prababce (kobiecie w podeszłym wieku) sąd odmówił prawnej opieki, zaś chłopca umieszczono w Domu Małego Dziecka (1995 r.). Kontakty prababci z Olkiem ograniczyły się teraz do spotkań raz w roku (święta). Matka również nie kontaktuje się ani ze swoją rodziną, ani też nie poszukuje informacji o dziecku. Od 1996 r. (tj. od 5,5 lat) Olek na stałe zamieszkał z ojcem i swoimi dziadkami (rodzice ojca). Odtąd on sprawuje nad nim opiekę, ale z powodu choroby alkoholowej ojca dziecka, częste ucieczki chłopca z domu, w grudniu 1998 r. Sąd Rejonowy ustanowił nad nim kuratora i zobowiązał do leczenia.

2. Ogólne obserwacje i spostrzeżenia

Aleksander został zakwalifikowany do kształcenia specjalnego dla dzieci upośledzonych w stopniu umiarkowanym i jest obecnie uczniem klasy I w Zespole Szkół Ogólnokształcących Specjalnych. Wcześniej uczęszczał do przedszkola integracyjnego. Jest pod stałą opieką Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, gdzie uczestniczy w zajęciach z psychologiem lub pedagogiem (2 razy w miesiącu), oraz pod opieką neurologa dziecięcego.

Jest dzieckiem dość pogodnym i szybko udaje się wejść z nim w dobry kontakt. W zachowaniu dość wyraźnie zaakcentowane są cechy zwiększonej pobudliwości układu nerwowego w postaci: niepokoju ruchowego, kłopotów z utrzymaniem przez dłuższy czas uwagi na podejmowanej aktywności zabawowej (nawet, gdy zabawa jest ulubionym zajęciem chłopca i przez niego wybranym). To typ dziecka, którego „wszędzie pełno” - sprytnie wykorzystuje chwilową nieuwagę osób dorosłych, by się wymknąć do innej sali. Wymaga ciągłego nadzoru. Chłopiec jest sprawny fizycznie. Nie jest wdrożony do elementarnej dyscypliny, stąd nie podporządkowuje się prośbom, nakazom i zakazom. Problemy te pogłębiają nie zdiagnozowane dotąd zaburzenia słuchu oraz współwystępujące upośledzenie umysłowe. Olek czyta mowę z ust i potrafi krótko skupiać uwagę na osobach mówiących. Jednakże wystarczy stracić kontakt wzrokowy z chłopcem, a zaczyna on reagować nieadekwatnie do sytuacji, narzucając swoją wolę i żądania. Potrafi wyrażać swoje prośby, okazuje niezadowolenie i radość, potrafi zaprzeczać, ale gdy dzieje się coś niezgodnie z jego wolą, reaguje buntem, wzmożoną ruchliwością, niszczeniem przedmiotów i agresywnością werbalną (wrzaskiem, płaczem), agresją wobec dzieci lub osób dorosłych. Starannie dobiera sobie osoby znaczące - czuje przed nimi respekt. Przykładowo: osoba, która posiada własny pokój w szkole, gabinet - dla Olka jest „dyrektorem”, tj. osobą uprzywilejowaną, której „trzeba słuchać”. Z moich obserwacji wynika, że chłopiec wyraźnie preferuje mężczyzn, szybko wchodzi z nimi w kontakt, obserwuje ich działania (np. naprawy sprzętu), a dość szybko wykorzystuje brak konsekwencji nauczycielek lub pań asystentek - wówczas narzuca swoją wolę i sam decyduje czym się będzie zajmował. A zatem, w terapii i podczas wszystkich zajęć szkolnych konieczna jest konsekwencja w postępowaniu i stopniowe ograniczanie samowoli chłopca, wszak swą niezależność może on demonstrować na wiele innych sposobów, ale trzeba temu nadać właściwy kierunek (np. poprzez gry i zabawy sportowe o prostych regułach, lub zabawy ruchowe i teatralne w grupie).

II Zgłaszane trudności przez:

1. Ojca chłopca:

• chłopiec mówi dużo, ale czasem trudno go zrozumieć, wtedy i on się denerwuje, że nie jest rozumiany i reaguje agresją;
• chłopiec sprawia duże kłopoty wychowawcze, które zdaniem ojca są wyłącznie konsekwencją pobytu dziecka w Domach Dziecka - chłopiec przebywał tam łącznie 9 miesięcy i spotykał się z ojcem regularnie;
• ojciec nieustannie podkreśla, iż nie wychowywał Olka od początku, a kontakty z synem miewał sporadycznie (ograniczała je matka chłopca);
• za obecną sytuację obwinia wyłącznie matkę Olka;
• choroba alkoholowa ojca i brak konsekwencji w procedurach leczenia (przyznaje, iż sam kilkakrotnie przerywał leczenie);
• obecnie dość dużo uwagi poświęca dziecku, ale mimo starań, jest bezsilny wobec uporu i agresywnych zachowań syna;
• kłopoty finansowe - źródłem utrzymania jest zasiłek pielęgnacyjny oraz alimenty pochodzące z banku alimentacyjnego i pomoc rodziców ojca Olka, z którymi zamieszkują;

2. Nauczycieli:

• chłopiec jest impulsywny, agresywny wobec kolegów i nauczycieli. Utrudnia w znacznym stopniu pracę zespołową (w klasie), bowiem krzykiem i agresywnością oraz niszczeniem przedmiotów ostentacyjnie demonstruje swoją wolę i aktualne potrzeby;
• nie koncentruje się podczas działań w grupie i wszelkimi sposobami próbuje na sobie skupiać uwagę osób dorosłych;
• występują ogromne trudności w porozumiewaniu się z chłopcem, bo choć czyta mowę z ust, to nie rozumie nowych słów i pojęć, a nauczyciele twierdzą, że nie wiedzą jak rozwijać słownik dziecka i wzbogacać zasób pojęć (np. „jak wytłumaczyć Olkowi, by narysował swoją rodzinę?”);
• nauczycielka twierdzi, że u dziecka utrzymuje się upośledzenie funkcji analizatora słuchowego, stąd nie potrafi dokonać analizy i syntezy wyrazów o prostej budowie fonetycznej i nie ma szans na naukę czytania i pisania;
• w nowych sytuacjach chłopiec nie potrafi działać samodzielnie, nie korzysta ze wskazówek nauczyciela;
• preferuje samodzielne zabawy konstrukcyjne, ale podczas zajęć w grupie prawie nigdy nie koncentruje uwagi, szybko zmienia obiekty swych zainteresowań;
• brak wytrwałości w pracy, wszystkie prace wykonuje szybko, łatwo się zniechęca, rezygnuje z dalszych czynności (zeszyty i rysunki są nieestetyczne, niedbałe, pogniecione, często porwane);
• słaba pamięć i percepcja wzrokowa sprawia, że dziecko nie dostrzega podobieństw i różnic, a także istotnych szczegółów na ilustracjach;
• uogólnianie, definiowanie i myślenie przyczynowo-skutkowe nie jest rozwinięte;
• chłopiec nie rozumie pojęć matematycznych, liczy na konkretach, zna nazwy liczebników głównych do 5 i cyfry - do 5;
• pisze po śladzie, liczy głoski w wyrazach, które zna i wypowiada, zamalowuje konturowe obrazki (niedokładnie i mało precyzyjnie, ale mieszcząc się w konturze), rysuje bardzo schematycznie;
• chłopiec ma dość szybkie tempo prac manualnych, ale są one niedokładne;
• wzory graficzne (kreski, koła, znaki literopodobne) poprawia po śladzie, uzupełnia we wzorze niektóre brakujące elementy, ale w najprostszych czynnościach wymaga ciągłej zachęty i kontroli jego aktywności.

3. Psychologa:

• chłopiec funkcjonuje na poziomie upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym: uwaga rozproszona, mowa mało zrozumiała dla otoczenia, ograniczony zasób wiadomości podstawowych;
• w zajęciach ruchowych dominuje nadmierna ruchliwość, pobudliwość, impulsywność, a czasami niepokój ruchowy, bądź nadmierne wyciszenie;
• w kontaktach z dziećmi reaguje agresywnie, wybuchami złości i żądaniem niezwłocznego spełnienia oczekiwań;
• dziecko nie potrafi lub w znikomym stopniu udziela informacje o sobie, rodzinie i najbliższym otoczeniu (podaje imię i nazwisko, lecz nie mówi gdzie mieszka, ile ma lat, z kim mieszka, co lubi, itd.);
• nie osiągnął dojrzałości szkolnej;
• niski poziom grafomotoryczny, bardzo ubogi zasób słownikowy i pojęciowy.

W dn. 18. 01 1999 r. na terenie PP-P podjęto próbę przeprowadzenia badania skalą COLUMBIA. Jednakże próba się nie powiodła z uwagi na niemożność uzyskania dobrej współpracy z dzieckiem. Ocena poziomu funkcjonowania intelektualnego chłopca jest oparta na wywiadach i wielokrotnych obserwacjach psychologiczno-pedagogicznych.

III Analiza sytuacji problemowej

1. Cele diagnostyczno-terapeutyczne

a/ cele pierwszoplanowe:

• zebrać wywiad z ojcem i ustalić warunki stałej współpracy;
• wejść w dobry kontakt z dzieckiem;
• przeprowadzić badania poziomu rozumienia i nadawania mowy oraz grafomotoryki;
• pomóc ojcu w otrzymaniu skierowania od lekarza 1-go kontaktu do laryngologa-foniatry, a następnie do otolaryngologa w celu oceny funkcjonowania słuchowego chłopca;
• nawiązać kontakt z psychologiem, prowadzącym zajęcia z dzieckiem i ojcem, by ustalić „wspólny front” oddziaływań terapeutyczno-edukacyjnych;
• przygotować chłopca do badań audiometrycznych i wizyty u audiologa i otolaryngologa (przeprowadzić serię ćwiczeń w zakresie wychowania słuchowego i sprawnej komunikacji: „tak” - „nie”);
• dokonać obserwacji zachowań chłopca, a w szczególności jego relacji z ojcem na terenie szkoły (w szatni, podczas zajęć w gabinecie logopedycznym), a także poza szkołą (podczas wspólnego wyjazdu na badania);

b/ cele drugoplanowe:

• zebrać dane dotyczące rodzinnej sytuacji chłopca i prawnej nad nim opieki;
• zebrać informacje dotyczące dotychczasowej edukacji dziecka i jej przebiegu (doświadczeń dziecka z innych placówek);
• zebrać wywiad od nauczycieli i prowadzić wyrywkowe obserwacje dotyczące zachowań chłopca w czasie zajęć indywidualnych oraz podczas zajęć szkolnych (w klasie);

2. Analiza danych pod kątem realizacji w/w celów

a/ dane istotne:

• można liczyć na dość dobrą współpracę z ojcem, wykazuje duże zainteresowanie synem, mimo ogromnych oporów dał się przekonać do wykonania szczegółowych badań słuchu dziecka z dalszymi tego konsekwencjami, np. wyjazd z synem na dalsze badania do Kliniki Foniatrii w Warszawie, w celu dobrania aparatów słuchowych; ojciec bywa regularnie w szkolnym gabinecie logopedycznym, opowiada o zachowaniach syna w domu i w innych miejscach, dostosowuje się do otrzymanych zaleceń;
• można liczyć na dobrą współpracę z nauczycielami chłopca i personelem szkoły oraz na bieżącą wymianę informacji o dziecku;
• po przeprowadzonych rozmowach z: lekarzem laryngologiem, prezesem Stowarzyszenia na Rzecz Dzieci Głuchych i Niedosłyszących i po zasięgnięciu informacji w PZG (Warszawa) - można liczyć na wsparcie finansowe odnośnie zakupu aparatów słuchowych i częściową refundację z Kasy Chorych, a także na udział chłopca wraz z ojcem w turnusach rehabilitacyjnych dla dzieci z uszkodzonym słuchem;
• obawiam się trudności odnośnie używania przez chłopca aparatów słuchowych w szkole, bowiem klasy szkolne są pomieszczeniami przejściowymi o cienkich ścianach, zupełnie nie przystosowane dla dzieci niedosłyszących. Nadmiar szumów i hałas mogą zniechęcić chłopca do używania aparatów.

b/ dane zbędne:

Rodzice Olka w chwili narodzin mieli po 17 lat. Ojciec nie wykazywał żadnego zainteresowania synem i na wniosek matki przeprowadzono badania DNA w kierunku ustalenia ojcostwa. Dopiero od tego momentu Olek sporadycznie widywał swego ojca (1994r.).

c/ dane brakujące:

• wyniki badań słuchu
• brak informacji dotyczących leczenia chłopca we wcześniejszych latach, co utrudni diagnostykę otolaryngologiczną (ustalenie np. farmakogennych przyczyn utraty słuchu)
• brak informacji dotyczących nieprawidłowych zachowań chłopca podczas pobytu w Domach Dziecka, na które powołuje się ojciec.

IV Identyfikacja problemu

1. Rozpoznanie

• czy opóźniony rozwój mowy chłopca jest w większym stopniu na tle upośledzenia umysłowego, czy z powodu uszkodzenia słuchu.
• które zaproponowane zastępcze (wspomagające mowę dźwiękową) formy porozumiewania się i jaki materiał (zdjęcia, obrazki graficzne, symbole gestów) chłopiec zaakceptuje: słownik gestów MAKATON, język migowy, daktylografię, słownik gestów COGHAMO, czy system PIKTOGRAM.

2. Badania logopedyczne (ocena aktualnych sposobów porozumiewania się)

Poziom sprawności narządów artykulacyjnych i fonacyjnych: wargi sprawne, brak pionizacji języka, wysoko wysklepione podniebienie (gotyckie), podniebienie miękkie - ruchome. Narządy mowne są sprawne, a próby w zakresie pionizacji języka podejmowane przez chłopca prognozują pomyślnie. Głos normalny, dźwięczny. Prawdopodobnie chłopiec utracił słuch przed rozwojem szeregu głosek: sz, ż, cz, dż, r, stąd ich nie realizuje (elizje) lub je zastępuje (substytucje).

Inne dane:

Chłopiec przejawia inicjatywę kontaktu werbalnego, a jego wypowiedzi są celowe (pyta, prosi, zaprzecza, opowiada, wyraża swój stosunek emocjonalny i uczuciowy do osób, o których opowiada, itp.). Jednakże mowa dziecka jest mało komunikatywna dla otoczenia. W określonej konsytuacji staje się bardziej czytelna i logiczna. Zdania są dysgramatyczne pod względem składniowym i fleksyjnym. W wypowiedziach Olka ( w płaszczyźnie artykulacyjnej) występują liczne zniekształcenia: przestawki, substytucje, uproszczenia. Zasób leksykalny jest bardzo ubogi, dotyczący najbliższego otoczenia. Chłopiec zna niektóre pojęcia przeciwstawne: gruby - chudy, zimny - ciepły, lekki - ciężki, duży - mały, dużo - mało, itd. Przedmioty definiuje przez ich użytek. Wykazuje duże trudności w rozumieniu wypowiedzi złożonych (trzeba je wielokrotnie powtarzać i upraszczać). Rozumie proste polecenia poparte gestem, pokazem (gdy uważnie obserwuje rozmówcę). W utrzymaniu gotowości i większej uwagi chłopca na rozmowie pomaga używanie umownych znaków i gestów (patrz: załączniki). Olek chętnie uczy się nowych gestów, a niektóre z nich poprawnie naśladuje i używa adekwatnie do sytuacji. Z odpowiednią zachętą wykonuje wiele zadań: rysuje, nawleka korale, układa obrazki kilkuelementowe, puzzle, pisze po śladzie lub wg wzoru (odwzorowuje), improwizuje kukiełkami w teatrzykach cieni, uczestniczy w zabawach ruchowych (naśladuje proste czynności). Wykazuje coraz większą ciekawość poznawczą. Dość chętnie rozwiązuje zadania w edukacyjnych grach komputerowych, np. maluje obrazek wg wzoru (nazywa niektóre kolory), „podpisuje” obrazki (z pomocą), segreguje przedmioty, dobiera litery, cyfry, kształty i figury o tym samym wzorze lub kolorze, wykonuje ćwiczenia pamięciowe, znajduje ukryte przedmioty i zwierzęta (niektóre nazywa), poprawnie umieszcza elementy twarzy na schemacie głowy (oczy, brwi, nos, usta, wąsy, zarost, okulary...), itp. Od listopada 2000 r. podjął naukę symbolicznych (umownych) gestów (wyniki prognozują pomyślnie), i o ile je w pełni zaakceptuje, będzie poznawał różnorodne strategie użycia komunikacji obrazkowej, np. do budowy prostych, a czytelnych dla otoczenia wypowiedzeń.

3. Badania neurologiczne, audiologiczne i inne

Z dostępnej dokumentacji wynika, że od kilku lat sugerowano niedosłuch Aleksandra i konieczność przeprowadzenia badań laryngologicznych, ale zdaniem specjalistów „ojciec nie zastosował się do zaleceń”. Tymczasem okazało się, że ojciec zgłosił się kilkakrotnie do laryngologa i dwukrotnie wykonano jedynie badania tympanometryczne (wyniki prawidłowe). Na tym etapie zatrzymało się diagnozowanie słuchu dziecka, zaś ojciec nie był przekonany o słuszności dalszej diagnostyki.

Z karty informacyjnej leczenia szpitalnego Olka wynika, że:

„Przebywał w szpitalu - oddział laryngologiczny od dnia 09.03.2000r. do dnia 11. 03. 2000r. (2 dni) z rozpoznaniem Vegetationes adenoidales (przerośniętego migdałka gardłowego). W znieczuleniu ogólnym wykonano zabieg adenotomii”. Zalecono ojcu kontrolę laryngologiczną po 7 dniach od zabiegu, ale i tym razem nie podjęto dalszych badań specjalistycznych (dot. oceny poziomu funkcjonowania słuchowego chłopca).

Badanie w Poradni Laryngologiczno- Foniatrycznej z dn.21. 02. 2001 r.:

Na błonach bębenkowych - widoczne niewielkie zrosty po stanach zapalnych uszu, przewód słuchowy - bez zmian. A zatem, pod względem budowy - stan uszu jest normalny. Chłopiec rozumiał polecenia osoby badającej poparte gestami i zachowywał się adekwatnie do sytuacji (podporządkowywał się wszystkim prośbom i poleceniom). Lekarz to również osoba znacząca dla chłopca, stąd respekt i kontrola własnych zachowań.

Niestety w badaniu audiometrycznym nie udało się zarejestrować żadnych istotnych dla pomiaru wyników. Ze wskazań lekarza laryngologa i audiologa (podejrzenie poważnego uszkodzenia słuchu) konieczne są obiektywne badania słuchu. Chłopiec otrzymał skierowanie na badania kliniczne i oczekuje na wyznaczony termin.

Uczestnicząc w badaniach audiometrycznych chłopca zauważyłam, że mimo jego dużego zainteresowania, akceptacji osoby badającej i dość dobrze skupionej uwagi, nie udało się nawiązać zadowalającej współpracy z chłopcem. Reagował nieadekwatnie: kiedy nie były podawane żadne tony - sygnalizował, że słyszy i wskazywał, w którym uchu, zaś przy 80 - 100 dB nie było najmniejszych reakcji, lub odpowiadał „nie ma”. Próby trwały ponad 35 minut.

Badania neurologiczne:

Chłopiec przyjmował leki: Thioridazin, ale nadal nasilała się nadpobudliwość. Otrzymał skierowanie na badania EEG, które wykonano 07.12.2000 r. Oto opis:

„Badanie wykonano w czuwaniu przy oczach otwartych u dziecka niespokojnego. W zapisie rejestrują się liczne artefakty spowodowane ruchami i niepokojem dziecka. Dominuje czynność alfa 8 Hz wymieszana z licznymi pojedynczymi i grupami fal theta o amp. do 60 uV. HW nie wykonano. FS bez istotnego wpływu na zapis. W zapisie nie stwierdza się uchwytnych cech nieprawidłowych”.

Na zlecenie neurologa zmieniono leczenie farmakologiczne. Obecnie chłopiec przyjmuje: Tegretol CR 200 - 2 razy po 1 tabletce, oraz Chlorprothixen 15 mg - 2 razy po 1 lub 1/2 tabletce. Leki podaje nauczycielka lub jej asystentka.

Brak informacji, czy dziecko otrzymuje w/w leki w domu.

4. Negocjowanie problemu

• nakłonić ojca, by konsekwentnie kontynuował badania diagnostyczne i pojechał z synem na badania kliniczne, mimo iż jest przekonany, że syn „naprawdę stara się słuchać, bardzo stara się słyszeć”;
• zaaranżować kilka zajęć otwartych dla ojca Olka, by przekonać go do kontynuacji terapii w warunkach domowych;
• o ile po badaniach diagnostycznych okaże się, że dziecko powinno używać aparatów słuchowych, należy uświadomić ojcu i nauczycielom problem i przedstawić możliwości terapii;
• w miarę możliwości już dziś warto pozyskać wychowawcę klasy i nauczyciela muzyki do stałej współpracy w realizacji programu wychowania słuchowego;
• o ile będzie to możliwe, wynegocjować z dyrekcją placówki dodatkowy czas na stałe choćby krótkotrwałe, lecz regularne treningi słuchowe chłopca w gabinecie logopedycznym, a także na rewalidację indywidualną;
• przekonać osoby mające bliższy kontakt z Olkiem do tego, by podczas wszystkich zajęć szkolnych zachowywać się stanowczo i konsekwentnie (stopniowe ograniczanie samowoli chłopca poprzez egzekwowanie wykonywania poleceń). Swą niezależność może on demonstrować na wiele innych sposobów, ale trzeba temu nadać właściwy kierunek i dostarczać jak najwięcej okazji wyboru (poprzez gry i zabawy sportowe o prostych regułach, lub zabawy ruchowe i teatralne w grupie).

5. Uściślenie problemu

a/ cechy pozytywne dziecka:

• dziecko dobrze sobie radzi w zakresie ogólnej samodzielności i samoobsługi;
• dobra aktywność ruchowa i manualna (biega, skacze, naśladuje ćwiczenia gimnastyczne i zabawy ruchowe, prawidłowo trzyma przybory do jedzenia, rysowania, malowania i pisania);
• regularnie uczęszcza do szkoły;
• coraz chętniej poddaje się terapii, przejawia inicjatywę, niechętnie wraca na zajęcia lekcyjne (wyraźnie preferuje kontakt indywidualny z osobą dorosłą);
• w opinii ojca i nauczycieli, jestem dla chłopca osobą znaczącą (nie mam większych problemów z podporządkowaniem chłopca, reaguje na zakazy i moje prośby);
• rozumie proste wypowiedzi, zadaje proste pytania, interesuje się najbliższym otoczeniem i przejawia inicjatywę werbalnego kontaktu z osobami dorosłymi (niekiedy także z dziećmi);
• mówi celowo, aby coś przekazać i uzyskać interesującą go odpowiedź, lub żeby skłonić rozmówcę do spełnienie jego życzeń, prośby albo żądania;

b/ cechy negatywne dziecka:

• labilność emocjonalna i zaburzenia zachowania (od nadmiernego wyciszenia po negatywizm, agresję werbalną i czynną);
• niski poziom uspołecznienia (niechęć do zabaw z innymi dziećmi, brak aktywności w grupie, nie respektowanie podstawowych reguł, zasad);
• brak koncentracji uwagi;
• niezrozumiałe wypowiedzi słowne;
• niedojrzałość szkolna i niechęć do podporządkowywania się.

c/ szanse/prognozy dotyczące terapii:

• z chłopcem pracują wykwalifikowani nauczyciele, jest więc duża szansa na zespołowe stworzenie indywidualnego programu terapeutyczno-edukacyjnego i wychowawczego (modyfikacja zachowań) dla Olka;
• Olek bardzo chętnie przychodzi na zajęcia logopedyczne i coraz lepiej współpracuje (nie ma napadów krzyku i agresywności, a upór udaje się przełamywać zmianą zadań);
• jeżeli Olek nie zaakceptuje aparatów słuchowych, to ma szansę na inne sposoby porozumiewania się w najbliższym otoczeniu (chętnie sięga po swoje tematyczne tablice komunikacyjne);
• chłopiec wykazuje dużą ciekawość otoczenia i przy właściwej stymulacji rozwoju poznawczego prognozuje optymistycznie;
• mimo wielu nieprawidłowych zachowań jest uczniem lubianym przez nauczycieli i personel szkoły;
• poszukuje kontaktu z ludźmi, choć relacje te są bardzo powierzchowne, to warto stwarzać okazje do pozytywnych kontaktów, w których dziecko poczuje się lepiej rozumiane;
• nie potrafi budować trwałych więzi z kolegami, ale coraz częściej komunikuje się z nimi i z zainteresowaniem uczestniczy w szkolnych uroczystościach (w niektórych jest aktywny, np. konkurencje sprawnościowo-sportowe).

d/ zagrożenia:

• brak wglądu i kontroli sytuacji rodzinnej chłopca, oraz współpracy z kuratorem ojca;
• ojciec może wrócić do nałogu, a to spowoduje kolejne ucieczki chłopca z domu;
• ojciec wydaje się być mało cierpliwy i konsekwentny, stąd też istnieje obawa, że może zrezygnować z dalszych działań ukierunkowanych na szczegółową diagnostykę syna;
• chłopiec może odrzucić aparaty słuchowe, toteż warto już dziś podjąć z nim inne formy komunikacji, które sam zaakceptuje.

V Rozwiązanie problemu

1. Hipotezy terapeutyczne

1. prawdopodobnie chłopiec ma istotne dla rozwoju mowy zaburzenia słuchu, stąd też konieczność szczegółowej diagnostyki (obiektywne badanie słuchu) i ewentualnego doboru aparatów słuchowych;
2. wzmacniając aparatami resztki słuchowe w paśmie mowy jest szansa na lepszy kontakt werbalny z dzieckiem, poprawę koncentracji uwagi, zainteresowań dźwiękami otoczenia i mowy;
3. wzmacniając poziom słyszenia jest szansa skorygowania artykulacji, co zwiększy wyrazistość mowy chłopca, stanie się bardziej rozumiany przez najbliższe otoczenie, co może pozytywnie wpłynąć na jego reakcje i zachowania oraz edukację;
4. prawdopodobne jest, że poprawiając ogólne samopoczucie chłopca i rozwijając jego zainteresowania komunikacją z innymi, uda się wyeliminować akty agresji i niszczenia przedmiotów w otoczeniu;
5. gdy chłopiec częściej dozna korzyści i przyjemności z używania aparatów słuchowych, a także z własnych sukcesów, to istnieją duże szanse, że zainteresuje go nauka szkolna i udział różnorodnych zespołowych w przedsięwzięciach szkolnych.

2. Wybór hipotezy do weryfikacji:

Wyniki badań dały obraz istnienia upośledzenia umysłowego w stopniu umiarkowanym ze wszystkimi konsekwencjami - chłopiec funkcjonuje na tym poziomie pod wieloma względami. Jednakże niekiedy zaskakuje nauczycieli swoją zaradnością, poziomem wiedzy z najbliższego otoczenia i umiejętnościami radzenia sobie w sytuacjach szkolnych, stąd też intuicyjnie wyczuwa się nieco wyższy potencjał możliwości (od diagnostycznego) i poziom predyspozycji do nauki.

Wyjściem w terapii powinno być choćby częściowe zmodyfikowanie nieprawidłowych zachowań (głównie aktów agresji) poprzez zastosowanie leczenia farmakologicznego i zajęcia pozwalające na rozwój „mocniejszych stron” dziecka, by częściej czuł się doceniany i nagradzany za poprawne zachowania. Badania specjalistyczne słuchu mogą trwać bardzo długo, zatem już teraz należy pomóc dziecku w możliwie efektywnym komunikowaniu się z otoczeniem (wprowadzić system umownych gestów i budować tematyczne tablice komunikacyjne). W czasie terapii należy wzmacniać dobre samopoczucie chłopca i stwarzać okazje do zadowolenia ze swoich najdrobniejszych sukcesów, a rozwijając jego zainteresowania poznawcze i gotowość komunikacyjną, próbować wyeliminować akty agresji werbalnej (krzyki, płacz) i agresji czynnej (niszczenia przedmiotów w otoczeniu).

a/ cele terapii:

• poprawienie koncentracji uwagi na jednym zadaniu;
• zdyscyplinowanie chłopca na tyle, by nauczył się kończyć zaczęte czynności, by lepiej rozumiał kiedy, ile czasu i po co uczestniczy w zajęciach logopedycznych i innych;
• konsekwentnie pozbawiać chłopca nagrody (cieszą go zajęcia indywidualne) zawsze wtedy, gdy zaczyna przejawiać złość, bunt, agresywność, nieuzasadnioną niechęć do stałych ćwiczeń, gdy próbuje dominować nad osobą dorosłą i narzucać własną wolę;
• zredukować zabawy schematyczne na rzecz aktywnego wykonywania zadań celowych.

b/ miejsce terapii:

• szkolny gabinet logopedyczny, wybrane pomieszczenia w budynku szkolnym (sala gimnastyczna, kuchnia, klasa komputerowa, szatnie, pobliskie sklepy, ogródek szkolny, plenery - w zależności od planu zajęć wychowawcy klasy).

c/ czas terapii:

• nieokreślony, z przerwami na czas ferii i wakacji szkolnych.

Chłopiec rozpoczął terapię logopedyczną w listopadzie 2000 r. Miał stałe zajęcia (45 min.) raz w tygodniu i zajęcia grupowe (raz w tygodniu). Od 15 stycznia 2001 r. korzysta z dwóch zajęć indywidualnych w tygodniu i z terapii w grupie. To, jak na warunki szkolne, zadowalająca sytuacja.

VI Ogólny opis przebiegu terapii

Pierwszy etap terapii obejmował: zebranie wywiadów i obserwację zachowań dziecka, oraz poznanie najbliższej sfery jego rozwoju i aktualnych sposobów komunikowania się, a także pozyskanie ojca (jedynego opiekuna dziecka) do współpracy.

Drugi etap terapii - to przygotowania do planowanych badań słuchu, próby sygnalizowania „tak” i „nie” (słychać - nie słychać), wprowadzenie pierwszych symboli gestów, gry i zabawy ogólnorozwojowe (2 razy w tygodniu), a także obserwacje zachowań dziecka podczas zajęć w grupie (raz w tygodniu) i próby zainteresowania chłopca współdziałaniem i zabawami z innymi dziećmi (naśladowanie ruchów i prostych schematów rytmiczno-ruchowych, wspólne prace plastyczne i działania konstrukcyjne. Wykonanie badań neurologicznych i włączenie leczenia farmakologicznego.

Trzeci etap terapii - modyfikacja zachowań i ćwiczenia koncentracji uwagi na zadaniach, wprowadzenie zasady kończenia rozpoczętych prac i stałych rutyn dyscyplinujących, doskonalenie czytania mowy z ust, ćwiczenia powtarzania nazw owoców, warzyw, pojazdów, mebli, części ciała, zwierząt, kolorów i tworzenie obrazkowych tablic tematycznych, demonstrowanie wybranych dźwięków/liter z alfabetu palcowego i odliczanie głosek w wyrazach o prostej budowie fonetycznej, ćwiczenia grafomotoryczne. Dalsza nauka umownych gestów. Wykonanie badań laryngologicznych i audiologicznych.

Czwarty etap terapii - to ćwiczenia (zabawy) usprawniające motorykę narządu mowy, elementy programu wychowania słuchowego, kontynuacja zadań z 2 i 3 etapu terapii, oraz poszerzanie słownictwa, rozumienia pojęć i relacji przestrzennych.

VI Ogólny opis przebiegu terapii

W wyniku nawrotu choroby alkoholowej ojca i częstych ucieczek chłopca za szkoły i z domu umieszczono Aleksandra w Domu Pomocy Społecznej (pobyt stały). Tam również zdarzały się ucieczki do domu ojca i prababki, które kończyły się pobytem w Policyjnej Izbie Dziecka. Nad chłopcem zwiększono nadzór. Olek stracił kontakt z rodziną.

Terapię logopedyczną w szkole utrudniały nasilone stany agresji, napady krzyku i płaczu. Preferował wyłącznie gry i zabawy przy komputerze - ta forma stanowiła najlepszą nagrodę. Podczas takich zajęć chętniej uczył się języka migowego, znaków palcowych, liter oraz symboli. Bardzo wolno, lecz systematycznie poszerzał zakres słownictwa, podejmował próby zadawania pytań, odpowiadał na proste pytania. W klasie chłopiec miał również dostęp do komputera, ale po długim czasie użytkowania, w przypływie napadu złości zniszczył sprzęt. Chłopiec otrzymał aparaty słuchowe, ale szybko (po miesiącu użytkowania) również je zniszczył i nikt nie zadbał o ich naprawę. Olek na każdym kroku demonstrował swój upór, wymuszał od personelu żywność, a po otrzymaniu czegokolwiek do zjedzenia szybko się uspokajał. Sygnalizowanie potrzeb podstawowych opanował do perfekcji, ale każda sytuacja niezrozumienia chłopca rodziła kolejne reakcje buntu, płaczu i krzyku. Olek nie czynił widocznych postępów w nauce szkolnej, ale na pochwały nauczycieli zaczął reagować ze zwiększoną motywacją do pracy. Utrzymywała się niechęć do pracy w grupie rówieśniczej, w takich warunkach Olek robił wszystko, by wyłącznie na sobie skupiać uwagę osób dorosłych. Chłopiec był do szkoły przywożony i odwożony busem, odtąd też straciłam kontakty z ojcem. Obecnie został przeniesiony do Specjalnego Ośrodka Szkolno-Wychowawczego, do klasy dla dzieci z uszkodzonym słuchem (w innym województwie), mieszka w internacie.

Studium przypadku napisane w oparciu o n/w dokumenty udostępnione przez ojca:

1. Orzeczenie kwalifikacyjne do kształcenia specjalnego z dn. 19.04.1999 r.
2. Opinia PP-P i wskazania do pracy rehabilitacyjnej z dn. 26.05.1999 r.
3. Dane z wywiadu od nauczycielki z przedszkolnego oddziału integracyjnego - opis uwag i obserwacji dziecka
4. Opinia z Miejskiego Przedszkola Nr...
5. Opinia logopedyczna z dn. 07.06.2000 r. - Miejskie Przedszkole
6. Opinia, wnioski i zalecenia z PP-P z dnia 27.06.2000 r.
7. Karta informacyjna leczenia szpitalnego (epikryza) z dn. 28.02.2000 r.
8. Wyniki badania EEG z dn. 07.12.2000 r.
9. Wyrok Sądu Rejonowego dot. ustalenia ojcostwa i przyznania ojcu władzy rodzicielskiej, oraz postanowienie pozbawiające władzy rodzicielskiej matkę;
10. Wewnątrzszkolne kryteria do zastosowania komunikacji alternatywnej (projekt autorski), oraz Karta Oceny Umiejętności Komunikacyjnych
11. Wstępna ocena poziomu prezentacji symboli komunikacyjnych i arkusze oceny i postępów dziecka, oraz wybrane symbole umownych gestów;
12. Wybrane prace plastyczne dziecka, próbki pisma oraz rysunki.

Opracowanie: Marzena Mieszkowicz - neurologopeda